Неспецифический язвенный колит клинические. Неспецифический язвенный колит. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, лечение. Причины развития неспецифического язвенного колита

Неспецифический язвенный колит – это болезнь, характеризующаяся изменениями слизистой оболочки толстого кишечника. Воспаление наблюдается в нижней части толстой кишки, затрагивая прямую кишку тоже. Недуг протекает в постоянной или рецидивирующей формах. Чтобы поставить точный диагноз, необходима диагностика неспецифического язвенного колита, включающая проверенные и современные методы исследования.

Жалобы больного

Это основной метод диагностики. Самые распространенные признаки недуга заключаются в частом стуле до 20 раз в день, но в особых тяжелых случаях в каловых массах присутствует кровь. Часто человек обращается за помощью к врачу с кровотечением, болезненными ощущениями во время дефекации, острыми коликами в животе, общей слабостью, рвотой и температурой тела до 40 градусов.

Осмотр врачом

В зависимости от стадии развития болезни, возможны проявления сухости кожи и языка из-за обезвоживания организма. Пациент при пальпации области живота врачом может почувствовать резкие боли, доходящие иногда до перитонита, представляющего собой напряжения брюшной части из-за воспаления. Это свидетельствует про появление дыр в стенках толстого кишечника. Хороший результат дает пальцевой осмотр прямой кишки, позволяющий найти все гнойные образования в стенке прямой кишки, свищи, трещинки, уплотнения или бугристость прямой кишки. Этот способ поможет обнаружить наличие крови, гноя и слизи.

Анализы

При язвенном колите диагностика в лаборатории предполагает обследование больного, которому придется сдать:

1. Общий анализ крови. Такой стандартный анализ позволит найти воспалительный процесс, для которого характерно увеличение уровня лейкоцитов в крови. Этот показатель составляет 9,0*10 в 9 степени/л. Также наблюдается повышение СОЭ, но при внутреннем кровотечении уровень гемоглобина наоборот понижается, в зависимости от количества потерянной крови.
2. Анализ кала. Обследование способно определить наличие скрытой крови в каловых массах;
   Биохимический анализ крови. Повышение в организме С-реактивного белка и понижение общего белка показывает на воспаление. По статистике, в 60% пациентов обнаруживают антинейтрофильные цитоплазматические антитела. Эти микроорганизмы действую против нейтрофилов, которые имеют свойство атаковать и становятся причиной развития воспаления.
3. Микробиологическое исследование. Пациент должен сдать посевы, которые берутся со слизистой, чтобы исключить инфекционную форму недуга. Организм проверяется на наличие патогенной флоры, на разные типы вирусов, хламидии, гельминты.

Колоноскопия или эндоскопический осмотр толстой кишки

Процедура проводится с гистологическим исследованием и биопсией. Этот метод точно определит неспецифический недуг. Исследование на клеточном уровне проводится, чтобы поставить более точный диагноз, ведь существует схожесть язвенного колита и болезни Крона из-за аналогичной эндоскопической картины. При колоноскопии появляется покраснение и отечность слизистой сигмовидной и толстой кишки, а также остальных областей толстого кишечника. Исследование сглаживает выпячивание наподобие ребер в прямой кишке, делая ее гофрированной.

Эндоскопия помогает обнаружить язвенные образования разного размера в слизистой оболочке в зависимости от стадии поражения или участки с кровотечениями. Такие дефекты часто находятся при средней и высшей тяжести протекания болезни. Язвы отличаются разными размерами, а дно их иногда покрывается фибрином или гнойными выделениями.
При средней стадии язвенного колита язвенные образования могут отсутствовать, хотя слизистая будет отмечаться рисунком в виде мелкого зерна. Если исследование показало наличие лишь одной язвы, то это может свидетельствовать о раке кишечника, хотя не нужно ранее срока паниковать. В этом случае, врач берет кусочек ткани из обнаруженного дефекта на биопсию и дальнейшую диагностику. Колоноскопия поможет определить тяжесть и длительность развития болезни.

Магнитно-резонансная томография

МРТ позволяет проверить любой больной орган на клеточном уровне. Способ диагностики основывается на способности ядер атомов реагировать на электромагнитные волны. Часто во время проведения процедуры используется контраст для более качественной диагностики няк. Жидкость состоит из жировой эмульсии с гадолинием или оксидов железа. Чтобы снизить перистальтику кишечника применяются спазмолитики, которые вводятся внутривенно или добавляются в выпиваемую воду. Это способствует улучшению проведения процедуры обследования слизистой.

Для более результативного осмотра используется искусственное вздутие кишечника с помощью ректальной клизмы или введения контраста пероральным способом. Чтобы снизить всасывание средства в организм пациента, применяются специальный составы для замедления этого процесса. Проведение такого метода диагностики не рекомендуется людям, страдающим клаустрофобией, эпилептическими и судорожными припадками. Перед процедурой врач должен быть осведомлен о наличии аллергических реакций на применяемый раствор, пластырей на теле или татуировок.

Рентген

Такой вид диагностики определяет токсический мегаколон. Это расширение толстого кишки, которое может угрожать жизни человека. Рентгенологическое исследование помогает обнаружить скопление газов в поперечном отделе кишечника или в брюшной полости, что свидетельствует о перфорации язвенной болезни. Отмечается исчезновение гаустр и неравномерность рисунка из-за развития язвенных образований. При затянувшейся болезни тяжелой формы просвет толстой кишки значительно сужается, а стенки кишечника отличаются повышенной жесткостью. Обострение недуга укорачивает толстую кишку из-за воспалительного процесса в организме человека.

Патоморфологическая диагностика

Исследование способно выявить, какую стадию развития имеет неспецифический недуг за счет симптоматики, осмотра и жалоб пациента:

1. Легкая стадия подразумевает отечность и воспалительный процесс слизистой оболочки.
2. Средняя степень отмечается воспалением, развитием язвенных дефектов и небольшого кровотечения.
3. Тяжелая форма недуга представляет собой множественное появление язвенных образований, которые приводят к сглаживанию и потере рельефности слизистой. Из-за активного процесса восстановления возникают псевдополипы. Часто эта фаза обусловлена повышенным риском развития токсикоза, который становится причиной воспаления брюшной области и вздутия живота. При таких симптомах другой вид диагностики противопоказан.

Ирригоскопия

Такой вид исследования проводится для получения полной информации о состоянии толстого кишечника, его рельефности и размера. Диагностика язвенного колита менее травматична, поэтому рекомендована пациентам, которым нельзя проводить колоноскопию по каким-либо причинам. После процедуры врач будет знать о состоянии стенок кишечника не только на прямых участках, но и на изгибах.

С помощью клизмы вводится контрастное вещество после предварительного очищения кишечника. Затем делается несколько снимков при изменении положения тела больного. После этого, толстая кишка опорожняется от контраста, позволяя изучить способность ее к сокращениям и рельеф. Если требуется более четкие рентгеновские снимки, то кишечник заполняется воздухом. Этот способ диагностики называется двойным контрастом. Вещество, оставшееся на стенках кишечника, помогает более детально рассмотреть его заднюю стенку.

Такое исследование не применяется у людей с большой длинной кишечника и у ослабленных больных. Также процедура запрещена при подозрении на кишечную непроходимость. Ирригоскопия подразумевает использование контраста на водорастворимой основе при угрозе перфорации стенок кишечника.

Ректороманоскопия

Дифференциальная диагностика проводится с помощью ректоскопа для обследования прямой и всех отделов сигмовидной кишки. Устройство для процедуры представляет собой жесткую трубку, длина которой достигает 30 см, а диаметр – 2 см. Прибор оснащен специальным аппаратом для подачи воздуха, осветителем и линзами. Благодаря исследованию врач способен увидеть состояние слизистой и найти такие новообразования как трещинки, опухоли, полипы, геморроидальные узлы, рубцы и пр. Если возникнет необходимость, то можно провести биопсию.

Ректороманоскопия не занимает много времени и проводится в больнице. Пациенту приходится снять всю одежду ниже пояса и принять коленно-локтевую позу или лечь на бок. Сначала врач исследует прямую кишку пальцами, после чего в анальное отверстие вводи ректоскоп на 5 см. Остальные манипуляции проводятся благодаря визуальному наблюдению, когда прибор продвигается лишь по каналу кишечника.

Гибкая сигмоскопия

Этот диагностический метод предполагает введение гибкого оптического аппарата с источником света на конце для исследования сигмовидной кишки. Процедура занимает всего лишь несколько минут. Такой осмотр не позволяет осмотреть более высокие отделы толстого кишечника. Сигмоскопия имеет небольшой риск перфорации толстой кишки.

УЗИ

Ультразвуковое исследование помогает быстро и эффективно установить расположение, установить размер и состояние кишечника при язвенном колите. Этот способ исследования полностью безопасен, позволяя применять его почти во всех направлениях медицины. В основном, процедура проводится при подозрении развития заболевания в брюшной части организма. Врачи советуют делать УЗИ кишечника для определения толщины стенок обследуемого органа, предотвращая возникновения разных недугов. Такое исследование незаменимо при динамическом наблюдении за пациентами с язвенным колитом, определяя действенность назначенной терапии.

Компьютерная томография

КТ часто называют виртуальной колоноскопией. Чтобы получить полную картину внутренней области толстого кишечника используются минимальные дозы рентгеновского облучения во время процедуры. Исследование занимает не более 20 минут и совершенно безболезненно. Этот метод диагностики поможет выявить утолщение стенки толстой кишки и неспецифический колит.

Во время процедуры больной ложится на специальный стол, а в анальное отверстие вводится трубка на глубину 5 см для подачи воздуха, позволяя расправить толстую кишку. Потом пациент помещается вместе со столом в рентгеновский аппарат. Во время работы прибор начинает вращаться по спирали, делая снимки с разных ракурсов. Что более качественного исследования применяется контрастный раствор на йодной основе. Жидкость вводится ректальной клизмой. Она не имеет свойства всасываться в кишечник, а окрашиванию поддается лишь слизистая органа.

НЯК болеют люди всех возрастных групп (чаще в возрасте 20-40 и 60-70 лет), мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Причины развития неспецифического язвенного колита

Точных сведений о причине развития болезни в настоящее время нет. Среди факторов, способствующих развитию НЯК, следует в первую очередь назвать наследственную предрасположенность. Считается, что основой заболевания является иммунное воспаление кишечной стенки вследствие выработки антител к клеткам толстого кишечника. По-видимому, этот процесс запускается инфекционными агентами. Иммунные механизмы обуславливают также вовлечение в патологический процесс других органов и систем, к которым относятся поражения кожи, глаз (ириты, иридоциклиты, ), полости рта, суставов и др.

Симптомы неспецифического язвенного колита

Ведущими проявлениями неспецифического язвенного колита являются частый жидкий стул с примесью крови, слизи или гноя, из анального отверстия. При тяжелом течении частота стула достигает 20 раз в сутки и более (в том числе в ночное время). При НЯК пациенты жалуются на сильные схваткообразные , усиливающиеся после еды. Иногда больные предъявляют жалобы на ложные позывы к дефекации и чувство неполного опорожнения кишечника.

Осложнения при неспецифическом язвенном колите

• Кишечные кровотечения;
• разрыв стенки кишки;
• формирование свищей и абсцессов;
• сужение просвета кишечника.

Что можете сделать вы

НЯК это тяжелое хроническое заболевание, требующее квалифицированного лечения. Если вам поставили этот диагноз, не запускайте течение заболевания и следуйте всем предписаниям врача.

Что может сделать врач

Диагноз неспецифического язвенного колита основывается на результатах рентгенологического, эндоскопического и гистологического исследований. Иногда проводят также копрологический анализ и бактериологическое исследование кала. Больные с обострением подлежат госпитализации, желательно в специализированное гастроэнтерологическое или колопроктологическое отделение.

Диета для таких пациентов должна обеспечивать максимально щадящий механический, химический и термический режим для кишечника: дробный прием пищи до 5-6 раз в сутки, пища вареная, или приготовленная на пару в пюреобразном или протертом виде с исключением продуктов, раздражающих слизистую оболочку.

Основными препаратами, используемыми для лечения НЯК, остаются кортикостероиды, препараты 5-аминосалициловой кислоты и цитостатики. При и признаках тяжелого инфекционного процесса назначают антибиотики.

Хирургическое лечение может потребоваться в случае разрыва стенки кишки, массивного кровотечения, сужения просвета кишки с явлениями кишечной непроходимости, возникновения колоректального .

K51 Язвенный колит

K51.0 Язвенный хронический энтероколит

K51.1 Язвенный хронический илеоколит

K51.8 Другие язвенные колиты

K51.9 Язвенный колит неуточненный

Что вызывает неспецифический язвенный колит?

Причины неспецифического язвенного колита неизвестны. Предположительными этиологическими факторами являются инфекция (вирусы , бактерии), нерациональное питание (диета с низким содержанием пищевых волокон). Многими последний фактор рассматривается как предрасполагающий к развитию болезни.

Язвенный колит обычно начинается с прямой кишки. Заболевание может ограничиться только прямой кишкой (язвенный проктит) или прогрессировать в проксимапьном направлении, иногда вовлекая в процесс всю толстую кишку. Редко поражается сразу вся толстая кишка.

Воспаление при язвенном колите захватывает слизистую оболочку и подслизистый слой, и между нормальной и пораженной тканью сохраняется четкая граница. Только в тяжелых случаях в процесс вовлекается мышечный слой. На ранних стадиях слизистая оболочка выглядит эритематозной, мелко гранулированной и рыхлой с потерей нормального сосудистого рисунка и часто с беспорядочными зонами геморрагии. Большие изъязвления слизистой оболочки с обильным гнойным экссудатом характеризуют тяжелое течение заболевания. Островки относительно нормальной или гиперпластической воспаленной слизистой оболочки (псевдополипы) выступают над зонами изъязвленной слизистой оболочки. Образования свищей и абсцессов не наблюдается.

Фульминантный колит развивается в случае трансмурального изъязвления, при котором развиваются локальный илеус и перитонит. В течение периода от нескольких часов до нескольких дней толстая кишка теряет мышечный тонус и начинает дилатироваться.

Токсический мегаколон (или токсическая дилатация) относится к экстренной патологии, при которой тяжелое трансмуральное воспаление приводит к дилатации толстой кишки и иногда перфорации. Это чаще всего возникает, когда поперечный диаметр толстой кишки превышает 6 см в период обострения. Такое состояние обычно наступает спонтанно в течение очень тяжелого колита, но может быть спровоцировано опиатами или антихолинергическими антидиарейными препаратами. Перфорация толстой кишки значительно увеличивает летальность.

Симптомы неспецифического язвенного колита

Кровавая диарея различной интенсивности и продолжительности чередуется с бессимптомными интервалами. Обычно обострение начинается остро с частых позывов на дефекацию, умеренных схваткообразных болей в нижних отделах живота, обнаруживаются кровь и слизь в стуле. Некоторые случаи развиваются после инфекций (напр., амебиаз, бактериальная дизентерия).

Если изъязвление ограничено ректо-сигмоидным отделом, стул может быть нормальным, плотным и сухим, но между дефекациями из прямой кишки может выделяться слизь с примесью эритроцитов и лейкоцитов. Общие симптомы неспецифического язвенного колита отсутствуют или умеренные. Если изъязвление прогрессирует в проксимальном направлении, стул становится более жидким и учащается до 10 раз в день и более с тяжелыми спастическими болями и беспокоящими пациента тенезмами, в том числе ночью. Стул может быть водянистым и содержать слизь и часто состоит почти полностью из крови и гноя. В тяжелых случаях в течение нескольких часов пациенты могут терять много крови, требующей срочного переливания.

Фульминантный колит проявляется внезапной сильной диарей, лихорадкой до 40 С, абдоминальной болью, признаками перитонита (напр., защитное напряжение, перитонеальные симптомы) и тяжелой токсемией.

Общие симптомы неспецифического язвенного колита более характерны для тяжелой формы заболевания и включают недомогание, лихорадку, анемию, анорексию и потерю веса. Внекишечные проявления (особенно со стороны суставов и кожи) имеют место всегда при наличии общих симптомов.

Диагностика неспецифического язвенного колита

Начальные проявления неспецифического язвенного колита

Диагноз предполагается при развитии типичных симптомов и признаков, особенно если заболевание сопровождается внекишечными проявлениями или аналогичными приступами в анамнезе. Язвееный колит следует дифференцировать с болезнью Крона и с другими причинами острого колита (напр., инфекция; у пожилых пациентов ишемия).

У всех пациентов необходимо исследовать стул на кишечные болезнетворные инфекции, и обязательно должна быть исключена Entamoeba histolytica исследованиями стула сразу после опорожнения. В случае подозрения на амебиаз у прибывших из эпидемиологических районов должны быть проведены исследования серологических титров и биоптатов. При предшествующем применении антибиотиков или недавней госпитализации необходимо выполнить исследования стула на токсин Clostridium difficile. Пациенты групп риска должны быть обследованы на ВИЧ , гонорею, вирус герпеса , хламидии и амебиаз. У пациентов, принимающих иммуносупрессивные препараты, следует исключить оппортунистические инфекции (напр., цитомегаловирус, Mycobacterium avium-intracellulare) или саркому Капоши. Развитие колита возможно у женщин, использующих пероральные противозачаточные средства; такой колит обычно разрешается спонтанно после исключения гормональной терапии.

Лечение неспецифического язвенного колита

Общее лечение неспецифического язвенного колита

Исключение сырых фруктов и овощей ограничивает травматизацию воспаленной слизистой оболочки толстой кишки и может уменьшать симптомы. Исключение из пищи молока может быть эффективным, но не должно быть продолжено в случае отсутствия эффекта. Лоперамид перорально 2,0 мг 2-4 раза в день показан при относительно умеренной диарее; более высокие дозы для перорального приема (4 мг утром и 2 мг после каждого испражнения) могут потребоваться при более интенсивной диарее. Антидиарейные препараты должны использоваться с чрезвычайной осторожностью в тяжелых случаях, потому что они могут ускорить развитие токсической дилатации.

Поражения левого фланга толстой кишки

Для лечения пациентов с проктитом или колитом, распространяющимся проксимально не выше селезеночного угла, используются клизмы с 5-аминосалициловой кислотой (5-АСК, месаламин) один или 2 раза в день в зависимости от тяжести процесса. Свечи эффективны при более дистальном поражении и обычно пациенты отдают им предпочтение. Клизмы с глюкокортикоидами и будесонидом менее эффективны, но также должны использоваться, если лечение с 5-АСК неэффективно и толерантно. При достижении ремиссии дозировка медленно снижается до поддерживающего уровня.

Теоретически продолжение перорального приема 5-АСК может быть эффективным в уменьшении вероятности распространения заболевания на проксимальные отделы толстой кишки.

Умеренное или распространенное поражение

Пациентам с воспалением, распространяющимся проксимальнее селезеночного угла или всего левого фланга, нечувствительным к препаратам местного действия, следует назначать пероральный прием 5-АСК в дополнение к клизмам с 5-АСК. Высокие дозы глюкокортикоидов добавляются при более тяжелых проявлениях; спустя 1-2 недели ежедневная доза уменьшается примерно на 5-10 мг каждую неделю.

Тяжелое течение заболевания

Пациентов с кровавым стулом чаще 10 раз в день, тахикардией, высокой температурой и сильной абдоминальной болью необходимо госпитализировать для проведения внутривенного лечения высокими дозами глюкокортикоидов. Лечение неспецифического язвенного колита 5-АСК может быть продолжено. Необходимо внутривенное переливание жидкостей при обезвоживании и анемии. Пациенты должны быть под наблюдением для контроля развития токсического мегаколона. Парентеральное повышенное питание иногда используется в качестве пищевой поддержки, но оно не имеет никакого значения в качестве первичной терапии; пациенты, у которых нет интолерантности к пище, должны питаться перорально.

Пациентам, у которых отсутствует эффект лечения в течение 3-7 дней, показано внутривенное введение циклоспоринов или хирургическое лечение. При эффективности лечения пациенты переводятся в течение приблизительно одной недели на пероральный прием преднизолона по 60 мг 1 раз в день, при этом, в зависимости от клинического эффекта, доза может быть постепенно уменьшена при переводе на амбулаторное лечение.

Фульминантный колит

При развитии фульминантного колита или при подозрении на токсический мегаколон:

1. исключаются все антидиарейные препараты;
2. запрещается прием пищи и выполняется кишечная интубация длинным зондом с периодической аспирацией;
3. назначается активное внутривенное переливание жидкостей и электролитов, в том числе 0,9 % раствор NaCI и хлорид калия; при необходимости переливание крови;
4. назначаются внутривенно высокие дозы глюкокортикоидов и
5. антибиотики (напр., метронидазол 500 мг внутривенно каждые 8 часов и ципрофлоксацин 500 мг в/в каждые 12 часов).

Пациента необходимо переворачивать в кровати и менять положение с поворотом на живот каждые 2-3 часа с целью перераспределения газа по толстой кишке и предотвращения прогрессирования вздутия. Может быть также эффективным введение мягкой ректальной трубки, но манипуляцию следует проводить чрезвычайно осторожно, чтобы не вызвать перфорацию кишки.

Если интенсивная терапия не приводит к существенному улучшению в течение 24-48 часов, необходимо хиругическое лечение; в противном случае пациент может погибнуть от сепсиса в результате перфорации.

Поддерживающая терапия неспецифического язвенного колита

После эффективного лечения обострения доза глюкокортикоидов снижается и в зависимости от клинического эффекта отменяется; они неэффективны в качестве поддерживающей терапии. Пациенты должны принимать 5-АСК перорально или ректально в зависимости от локализации процесса, так как прерывание поддерживающей терапии часто приводит к рецидиву заболевания. Интервалы между ректальным введением препарата могут быть постепенно увеличены до 1 раза в 2-3 дня.

Пациентов, которым нельзя отменить глюкокортикоиды, следует перевести на азатиоприн или 6-меркаптопурин.

Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита

Почти 1/3 пациентов с распространенным язвенным колитом в конечном итоге нуждаются в хирургическом лечении. Тотальная колэктомия является методом излечения: продолжительность жизни и качество жизни восстанавливаются до статистической нормы, заболевание не рецидивирует (в отличие от болезни Крона) и устраняется риск развития рака толстой кишки.

Экстренная колэктомия показана при массивном кровотечении, фульминантном токсическом колите или перфорации. Субтотальная колэктомия с илеостомией и ушиванием ректосигмоидного конца кишки или выведением свища являются обычными процедурами выбора, так как чаще всего пациенты, находящиеся в критическом состоянии, не смогут перенести более обширное вмешательство. Ректо-сигмоидный свищ может быть позднее по показаниям закрыт или использован для формирования илеоректального анастомоза с изолированной петлей. Непораженный участок прямой кишки нельзя оставлять неопределенно долго без контроля из-за риска активации заболевания и злокачественного перерождения.

Элективное хирургическое вмешательство показано при высокой степени слизистой дисплазии, подтвержденной двумя патологами, явном раке, клинически выраженной стриктуре всей кишки, замедлении роста у детей или, чаще всего, тяжелом хроническом течении заболевания, приводящего к инвалидности или зависимости от глюкокортикоидов. Иногда тяжелые, связанные с колитом, внекишечные проявления (напр., гангренозная пиодермия) также являются показанием к хирургическому лечению. Элективная процедура выбора у пациентов с нормальной функцией сфинктера заключается в восстановительной проктоколэктомии с наложением илеоректального анастомоза. Эта операция создает кишечный резервуар в тазу или мешок из дистального отрезка подвздошной кишки, которая соединена с задним проходом. Неповрежденный сфинктер сохраняет запирательную функцию, обычно с 8-10 испражнениями в день. Воспаление созданного мешка является следствием воспалительной реакции, наблюдающейся после этого вмешательства приблизительно у 50 % пациентов. Это, как считают, связано с избыточным бактериальным ростом и подлежит антибактериальному лечению (напр., хинолоны). Пробиотики обладают протективными свойствами. Большинство случаев воспаления мешка хорошо поддается лечению, но в 5-10 % случаев наблюдается отсутствие эффекта из-за интолерантности к медикаментозной терапии. Альтернативные хирургические методы включают илеостомию с кишечным резервуаром (по Коек) или, чаще, традиционную илеостомию (по Brooke).

У пациентов с локализованным язвенным проктитом прогноз более благоприятный. Тяжелые системные проявления, интоксикационные осложнения и неопластическое перерождение маловероятны, и в отдаленном периоде распространение заболевания наблюдается приблизительно только у 20-30 % пациентов. Хирургическое вмешательство требуется редко, а продолжительность жизни - в пределах статистической нормы. Течение заболевания, однако, может оказаться упорным и мало восприимчивым к лечению. Кроме того, так как распространенная форма язвенного колита может начаться с прямой кишки и прогрессировать проксимально, проктит нельзя рассматривать как ограниченный процесс в течение более 6 месяцев. Ограниченный процесс, который позже прогрессирует, является часто более тяжелым и более интолерантным к лечению.

Рак толстой кишки

Риск развития рака толстой кишки пропорционален продолжительности болезни и протяженности поражения толстой кишки, но не обязательно активности заболевания. Рак обычно начинает проявляться через 7 лет после начала болезни у пациентов с распространенным колитом. Общая вероятность рака - приблизительно 3 % через 15 лет от начала болезни, 5 % - через 20 лет и 9 % - через 25 лет, при этом ежегодно риск рака возрастает приблизительно на 0,5-1 % после 10 лет заболевания. Скорее всего, риск развития рака среди пациентов, страдающих колитом с детства, отсутствует, несмотря на более продолжительный период заболевания.

Регулярное колоноскопическое наблюдение, предпочтительно в период ремиссии, показано пациентам с продолжительностью заболевания более 8-10 лет (за исключением изолированного проктита). Эндоскопическая биопсия должна выполняться через каждые 10 см по всей длине толстой кишки. Любая степень установленной дисплазии в пределах пораженной колитом области склонна к прогрессированию к более выраженной неоплазии и даже раку и является строгим показанием для тотальной колэктомии; если дисплазия строго ограничена отдельной зоной, полному удалению подлежит полип. Важно дифференцировать установленную неопластическую дисплазию от реактивной или вторично регенеративной атипии при воспалении. Однако если дисплазия четко определена, задержка с колэктомией в пользу дальнейшего наблюдения является рискованной стратегией. Псевдополипы не имеют никакого прогностического значения, но могут быть трудными в дифференциальной диагностике с неопластическими полипами; таким образом, любой подозрительный полип подлежит эксцизионной биопсии.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагии и гноя.

Этиология и патогенез

Этиология НЯК неизвестна. Предположительными этиологическими факторами являются инфекция (вирусы, бактерии), нерациональное питание (диета с низким содержанием пищевых волокон). Многими последний фактор рассматривается как предрасполагающий к развитию болезни.

Основными патогенетическими факторами являются:

Дисбактериоз кишечника - нарушение нормального состава микрофлоры в толстом кишечнике, что оказывает местное токсическое и аллергизирующее влияние, а также способствует развитию неиммунного воспаления толстой кишки;

Нарушение нейрогуморальной регуляции функции кишечника, обусловленное дисфункцией вегетативной и гастроинтестинальной эндокринной системы;

Значительное повышение проницаемости слизистой оболочки толстой кишки для молекул белка и бактериальных антигенов;

Повреждение кишечной стенки и образование аутоантигенов с последующим образованием аутоантител к стенке кишечника. Антигены некоторых штаммов Е. Соli индуцируют синтез антител к ткани толстой кишки;

Образование иммунных комплексов, локализующихся в стенке толстой кишки, с развитием в ней иммунного воспаления;

Развитие внекишечных проявлений болезни вследствие многогранной аутоиммунной патологии.

Этиопатогенез НЯК представлен на рис. 13.

Патоморфология

При НЯК развивается выраженный воспалительный процесс в слизистой оболочке толстой кишки. Прогрессирующая деструкция эпителия и слияние воспалительных инфильтратов обусловливают развитие язв слизистой оболочки.

У 70-80% больных развивается характерный признак НЯК - микроабсцессы крипт толстой кишки. При хроническом течении отмечаются дисплазия кишечного эпителия и фиброз стенки кишки.

Наиболее часто при НЯК поражаются дистальные участки обойной кишки и прямая кишка, причем последняя вовлекается в патологический процесс почти в 100% случаев. У 25% больных наблюдается развитие панколита.

Классификация

Классификация неспецифического язвенного колита приведена в табл. 25.

Табл. 25. Классификация неспецифического язвенного колита

(В. Д. Федоров, М. X. Левитан, 1982; Ю. В. Балтайтис и соавт., 1986; Г. А. Григорьева, 1996)

Клиническая картина

Хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки

Рис. 13. Этиопатогенез неспецифического язвенного колита (Falk, 1998).

Частота возникновения (первичная заболеваемость) составляет 4-10 заболеваний на 100 000 жителей в год, встречаемость (численность больных) - 40-117 больных на 100000 населения. У большинства больных заболевание впервые диагностируется в возрасте 15-30 лет.

Основными симптомами НЯК являются следующие.

1. Диарея с кровью, слизью и гноем. При выраженной клинической картине заболевания характерен частый жидкий стул с примесью крови, слизи, гноя. Стул до 20 раз в сутки, а при тяжелом течении до 30-40, преимущественно ночью и утром. У многих больных количество крови в кале бывает весьма значительным, иногда дефекация происходит почти чистой кровью. Количеств во крови, теряемой больными в течение суток, может составить от 100 до 300 мл. Каловые массы содержат большое количество гноя и могут иметь зловонный запах.

Начало заболевания может быть различным в зависимости от времени появления крови в кале; возможны следующие варианты:

Вначале появляется диарея, а через несколько дней слизь и кровь;

Заболевание сразу начинается с ректального кровотечения, при этом стул может быть оформленным или кашицеобразным;

Одновременно начинаются диарея и ректальное кровотечение, при этом у больных выражены остальные симптомы заболевания (боли в животе, интоксикация).

Диарея и кровотечение считаются основными клиническими проявлениями НЯК. Диарея обусловлена обширным воспалительным поражением слизистой оболочки толстой кишки и резким снижением ее способности реабсорбировать воду и натрий. Кровотечение является следствием изъязвления слизистой оболочки толстой кишки и развития рыхлой соединительной ткани с обильно развитой сосудистой сетью.

2. Боли в животе. Постоянный симптом НЯК. Боли носят схваткообразный характер и локализуются преимущественно в проекции отделов толстой кишки, чаще всего в области сигмовидной, поперечной ободочной, прямой кишки, реже - в области слепой кишки, в околопупочной области. Обычно боли усиливаются перед дефекацией и успокаиваются или ослабевают после стула. Возможно усиление боли после еды.

Следует заметить, что чрезвычайно сильные боли и симптомы перитонита для НЯК нехарактерны, так как воспалительный процесс при этом заболевании ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем. При осложненном течении НЯК воспалительный процесс распространяется на глубокие слои кишечной стенки (см. далее).

3. Болезненность живота при пальпации. Характерный признак НЯК. При пальпации определяется четко выраженная болезненность в области сигмовидной, поперечной ободочной и слепой кишки. Чем сильнее выражен воспалительный процесс в толстом кишечнике, тем значительнее боль при пальпации его отделов. Симптомов раздражения брюшины, мышечного напряжения при неосложненном течении заболевания, как правило, не наблюдается, однако при тяжелом течении возможно появление резистентности мышц передней брюшной стенки.

4. Интоксикационный синдром. Характерен для тяжелого течения НЯК и острых молниеносных форм заболевания. Синдром интоксикации проявляется резкой слабостью, адинамией, повышением температуры тела (нередко до высоких цифр), похуданием, снижением или даже полным отсутствием аппетита, тошнотой, состоянием депрессии, выраженной эмоциональной лабильностью, плаксивостью, раздражительностью.

5. Синдром системных проявлений. Системные проявления НЯК характерны для тяжелого течения заболевания и в некоторых случаях встречаются при форме средней тяжести. К типичным системным проявлениям относятся:

Полиартрит - обычно поражаются голеностопные, коленные, межфаланговые суставы, интенсивность боли и степень ограничения движений в суставах, как правило, невелики. С наступлением ремиссии суставные изменения полностью исчезают, деформаций и нарушений функции суставов не развивается. У некоторых больных развиваются преходящий спондилоартрит и сакроилеит. Сакроилеит встречается чаще и протекает тяжелее при более обширных и тяжелых поражениях толстого кишечника. Симптомы сакроилеита могут предшествовать за много лет клиническим проявлениям НЯК;

Узловатая эритема - развивается у 2-3% больных, проявляется множественными узлами, чаще на разгибательной поверхности голени. Кожа над узлами имеет багрово-фиолетовую окраску, затем становится зеленоватой, желтоватой и далее приобретает нормальный цвет;

Поражение кожи - возможно развитие гангренозной пиодермии (при тяжелом септическом течении заболевания); изъязвлений кожи; очагового дерматита; постулезных и уртикарных высыпаний. Особенно тяжело протекает гангренозная пиодермия;

Поражения глаз - отмечены у 1.5-3.5% больных, характерно развитие ирита, иридоциклита, увеита, эписклерита, кератита и даже панофтальмита;

Поражения печени и внепеченочных желчных протоков имеют большое значение для оценки течения заболевания, тактики лечения и прогноза. При НЯК наблюдаются следующие формы поражения печени: жировая дистрофия, портальный фиброз, хронический активный гепатит, цирроз печени. По данным Ю. В. Балтайтис и соавт. (1986), поражения печени практически не изменяются под влиянием консервативной терапии НЯК, а при тяжелых формах прогрессируют и приводят к развитию цирроза печени. После колэктомии изменения в печени регрессируют. Характерным поражением внепеченочных желчных путей является склерозирующий холангит.

Поражение слизистой оболочки полости рта характеризуется развитием афтозного стоматита, глоссита, гингивита, протекающих с очень сильными болями; возможен язвенный стоматит;

Нефротический синдром - редкое осложнение НЯК.

Аутоиммунный тиреоидит.

Аутоиммунная гемолитическая анемия.

Развитие синдрома системных проявлений обусловлено аутоиммунными нарушениями и отражает активность и тяжесть патологического процесса при язвенном колите.

6. Дистрофический синдром. Развитие дистрофического синдрома характерно для хронической формы, а также острого течения НЯК. Дистрофический синдром проявляется значительным похуданием, бледностью и сухостью кожи, гиповитаминозами, выпадением волос, изменениями ногтей.

Клинические формы течения

Большинство гастроэнтерологов различает следующие формы течения НЯК: острую (включая молниеносную) и хроническую (рецидивирующую, непрерывную).

Острое течение

Острая форма заболевания характеризуется быстрым развитием клинической картины, тяжестью общих и местных проявлений, ранним развитием осложнений, вовлечением в патологический процесс всей толстой кишки. Острое течение язвенного колита характеризуется тяжелой диареей, значительным кишечным кровотечением. При выраженной диарее выделения из прямой кишки почти не содержат кала, из прямой кишки выделяются кровь, слизь, гной, тканевой детрит каждые 15-20 минут. Развивается тяжелое истощение (потеря массы может достигать 40-50%). Больные адинамичны, бледны, резко выражены симптомы интоксикации (сухость кожи и слизистой оболочки полости рта; тахикардия; повышение температуры тела; отсутствие аппетита; тошнота). При пальпации живота отмечается выраженная болезненность отделов толстого кишечника. Для острого течения заболевания характерны осложнения (токсическая дилатация толстой кишки, перфорация, перитонит).

Молниеносная форма (фульминантная) - является самым тяжелым вариантом течения НЯК и обычно требует хирургического лечения. Она характеризуется внезапным началом, бурным развитием клинической картины (иногда в течение нескольких дней или 1-2 недель). При молниеносной форме наблюдаются резко выраженная диарея, значительное кишечное кровотечение, высокая температура тела, тяжелая интоксикация, часто развиваются опасные для жизни осложнения. При молниеносной форме НЯК отмечается тотальное поражение толстой кишки и быстрое развитие системных проявлений заболевания.

Хронические формы

Хроническая непрерывная форма диагностируется, если через 6 месяцев после первоначальных проявлений не наступает ремиссии процесса (Ю. В. Балтайтис и соавт., 1986). При этой форме обострения следуют друг за другом часто, ремиссии очень нестабильные, кратковременные, быстро формируются системные проявления заболевания, часто развиваются осложнения.

Хроническая рецидивируюшая форма встречается наиболее часто и характеризуется ремиссиями продолжительностью 3-6 месяцев и более, сменяющимися обострениями различной степени выраженности.

Степени тяжести

При НЯК тяжесть заболевания обусловлена степенью вовлечения в патологический процесс отделов толстого кишечника. Наиболее часто встречается проктосигмоидит (70% больных), изолированное поражение прямой кишки регистрируется у 5% больных, тотальный колит - у 16% пациентов.

В табл. 26 представлены степени тяжести НЯК.

Осложнения

1. Перфорация толстой кишки. Одно из наиболее тяжелых осложнений НЯК, наблюдается у 19% больных с тяжелым течением заболевания. Перфорировать могут язвы толстой кишки, возможны также множественные перфорации перерастянутой и истонченной толстой кишки на фоне ее токсической дилатации.

Перфорации происходят в свободную брюшную полость и могут быть прикрытыми.

Основными симптомами перфорации толстой кишки являются:

Появление внезапной резкой боли в животе;

Появление локального или распространенного напряжения мышц передней брюшной стенки;

Резкое ухудшение состояния больного и усугубление симптомов интоксикации;

Выявление свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгеноскопии брюшной полости;

Появление или усиление тахикардии;

Наличие токсической зернистости нейтрофилов;

Выраженный лейкоцитоз.

Перитонит может развиться без перфорации вследствие транссудации кишечного содержимого через истонченную стенку толстой кишки. Уточнить диагноз перфорации толстой кишки и перитонита можно с помощью лапароскопии.

2. Токсическая дилатация толстой кишки. Очень тяжелое осложнение, характеризующееся чрезмерным ее расширением. Развитию этого осложнения способствуют сужение дистальных отделов толстой кишки, вовлечение в патологический процесс нервно-мышечного аппарата кишечной стенки, гладкомышечных клеток кишки, потеря мышечного тонуса, токсемия, изъязвление слизистой оболочки кишки.

Развитию этого осложнения могут также способствовать глюкокортикоиды, холинолитики, слабительные средства.

Основными симптомами токсической дилатации толстой кишки являются:

Усиление болей в животе;

Нарастание симптомов интоксикации, заторможенность больных, спутанность сознания;

Повышение температуры тела до 38-39°С;

Снижение тонуса передней брюшной стенки и прощупывание (пальпировать осторожно!) резко расширенного толстого кишечника;

Ослабление или исчезновение перистальтических кишечных шумов;

Выявление раздутых участков толстой кишки при обзорной рентгенографии брюшной полости.

Токсическая дилатация толстого кишечника имеет неблагоприятный прогноз. Летальность при этом осложнении 28-32%.

3. Кишечное кровотечение. Примесь крови в кале при НЯК является постоянным проявлением этого заболевания. О кишечном кровотечении как осложнении НЯК следует говорить, когда из прямой кишки выделяются сгустки крови. Источником кровотечения являются:

Васкулиты на дне и краях язв; эти васкулиты сопровождаются фибриноидным некрозом стенки сосудов;

Флебиты стенки кишки с расширением просвета вен слизистой, подслизистой и мышечных оболочек и разрывы этих сосудов (В. К. Гусак, 1981).

4. Стриктуры толстой кишки. Это осложнение развивается при длительности течения НЯК более 5 лет. Стиктуры развиваются на небольшом протяжении кишечной стенки, поражая участок длиной 2-3 см. Клинически они проявляются клиникой кишечной непроходимости различной степени выраженности. В диагностике этого осложнения важную роль играют ирригоскопия и фиброколоноскопия.

5. Воспалительные полипы. Это осложнение НЯК развивается у 35-38% больных. В диагностике воспалительных полипов большую роль играет ирригоскопия, при этом выявляются множественные дефекты наполнения правильной формы по ходу толстой кишки. Диагноз верифицируется с помощью колоноскопии и биопсии с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

6. Рак толстой кишки. В настоящее время сформировалась точка зрения, что НЯК является предраковым заболеванием. Г. А. Григорьева (1996) указывает, что наибольший риск развития рака толстой кишки имеют пациенты с тотальными и субтотальными формами язвенного колита с длительностью заболевания не менее 7 лет, а также больные с левосторонней локализацией процесса в толстой кишке и продолжительностью болезни более 15 лет. Основой диагностики является колоноскопия с прицельной множественной биопсией слизистой оболочки толстой кишки.

Табл. 26. Степени тяжести неспецифического язвенного колита
Признаки	Легкая степень тяжести	Форма средней степени тяжести	Тяжелая форма
Распространенность поражения	Проктит, прокто-сигмоидит	Левостороннее, субтотальное	Субтотальное, тотальное
Количество дефекаций в сутки
Примесь крови в кале	Прожилки крови	Значительное количество крови, смешанной с калом	Выделение кровянисто-тканевого детрита без кала. Выделение сгустков крови
Изменения кишечной стенки	Небольшой отек слизистой оболочки, сосуды подслизистого слоя не просвечиваются, незначительная контактная кровоточивость, отсутствие крови и гноя в просвете кишки	Отеки набухание слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, поверхностные язвы, покрытые фибрином, эрозии, воспалительные полипы, выраженная контактная кровоточивость, слизь и гной в просвете кишки в небольшом количестве	Резкий отек и контактная кровоточивость слизистой оболочки. Выраженная зернистость, язвы и эрозии слизистой оболочки, большое количество гнойно-кровянистого содержимого в просвете кишки
Потеря массы тела
Температура тела	Менее 37-С		Более 38°С
Частота пульса в 1 минуту
Системные проявления (артрал-гии,увеит, ири-доциклит,неврит, поражения кожи и др.)		Могут быть
Общий белок сыворотки крови, г/л
СОЭ, мм/ч			Больше 30
Гематокрит	Более 0.35		Основные проявления неспецифического язвенного колита - частый (от 4 до 20 раз в сутки) жидкий стул с примесью крови, слизи, гноя, болезненные позывы к дефекации, возможна боль в животе, чаще слева. Также страдающие НЯК жалуются на потерю аппетита, снижение веса, лихорадку, слабость и утомляемость. Кожа у них бледная, пульс частый. Существуют и внекишечные проявления неспецифического язвенного колита: артрит, поражения глаз (ирит , конъюнктивит), стоматит , тромбофлебит , почечнокаменная болезнь, заболевания печени (цирроз , воспаление желчных протоков , желчнокаменная болезнь), кожи и подкожной клетчатки (узловатая эритема , узелковый полиартериит). И чем больше кишечника вовлечено в процесс воспаления, тем острее симптомы НЯК. Описание Точных причин развития неспецифического язвенного колита ученые пока не знают. Есть мнение, что НЯК возникает из-за чрезмерной реакции иммунной системы организма на микрофлору кишечника. Есть мнение, что в развитии заболевания виноваты бактерии или вирусы. Есть мнение, что в возникновении неспецифического язвенного колита виноваты гены , ведь согласно некоторым данным, если оба родителя страдают НЯК, то вероятность развития этого заболевания у ребенка возрастает до 52 %. Некоторые специалисты считают, что болезнь развивается из-за плохой экологической обстановки. Образ жизни и вредные привычки, по мнению врачей, также могут влиять на развитие заболевания - курение считается одним из основных факторов риска. А вот стресс не является причиной НЯК, хотя может сильно осложнить его течение. Как правило, сначала поражается прямая кишка. Дальше заболевание распространяется вверх так, что не остается ни одного здорового участка толстой кишки. Образующиеся язвы разнообразной формы, но наиболее характерны длинные и узкие, с ровными краями. Дно у мелких язв чистое, а у крупных - покрыто серым налетом фибрина. Но в отличие от болезни Крона поражается только слизистая оболочка и подслизистый слой. По течению НЯК делится на: острый неспецифический язвенный колит; хронический неспецифический язвенный колит; рецидивирующий неспецифический язвенный колит. По локализации: неспецифический язвенный тотальный колит; неспецифический язвенный регионарный колит; неспецифический язвенный левосторонний колит; неспецифический язвенный проктит и проктосигмоидит. По степени тяжести: Легкая форма - стул кашицеобразный, менее 5 раз в сутки, примесь крови и слизи незначительная, общее состояние удовлетворительное, нет лихорадки, анемии, тахикардии. Средней тяжести - жидкий стул 5-8 раз в сутки с примесью крови и слизи, субфебрильная температура , пульс учащен, анемия. Общее состояние пациента удовлетворительное. Тяжелая форма - жидкий стул более 8 раз в сутки, значительная примесь крови, слизи и гноя, температура выше 38° , анемия. Общее состояние тяжелое или очень тяжелое. У страдающих НЯК возможны осложнения. Одно из самых опасных - острая перфорация прямой кишки . Она случается нечасто, всего в 3-5 % случаев, но в 75 % из них она заканчивается летальным исходом. Чаще всего перфорация бывает в сигмовидной кишке или в области селезеночного изгиба. Смертельным может быть и токсический мегаколон (острое токсическое расширение толстой кишки). Оно встречается примерно у 10 % пациентов. Поперечная ободочная кишка в этом случае расширяется до 6 см в диаметре, это сопровождается тяжелым истощением организма. Летальный исход - 1-30 %. У 10 % страдающих НЯК развиваются стриктуры (сужение) прямой или толстой кишки . Обычно стриктуры располагаются в прямой кишке. Необходимо дифференцировать их с раком и болезнью Крона. Массивное кровотечение - осложнение довольно редкое, встречается всего у 1 % пациентов. Однако у 50 % из них это осложнение сочетается с токсическим мегаколоном. Это состояние требует операции, если кровотечение остановить не удается. Рак на фоне язвенного колита - самое опасное осложнение. Он развивается у 10-20 % пациентов, страдающих НЯК более 20 лет. Диагностика Для постановки правильного диагноза достаточно жалоб пациента и ректороманоскопии . Однако после стихания симптомов часто проводят колонофиброскопию для установления протяженности патологического процесса. Его можно установить и при помощи рентгенологического исследования - ирригоскопии . Но этот метод сейчас в основном применяют для дифференциации с болезнью Крона при доброкачественном сужении просвета толстой кишки. Лечение Лечение НЯК может быть медикаментозным и хирургическим. Пациентов с обострением заболевания обычно лечат в стационаре. Медикаментозное лечение направлено на уменьшение воспаления, коррекцию иммунитета, нормализацию работы кишечника и восстановление его микрофлоры. К операции прибегают при наличии осложнений. Оперативное лечение могут назначить и при многолетнем рецидивирующем прогрессирующем НЯК, при условии, что медикаментозная терапия не помогает. Неспецифический язвенный колит - это болезнь на всю жизнь. Пациент с НЯК должен постоянно наблюдаться у гастроэнтеролога. Образ жизни Страдающим неспецифическим язвенным колитом в легкой форме и средней тяжести противопоказаны тяжелые физические нагрузки, работа, связанная с повышенными психическими нагрузками. Пациенты с тяжелой формой заболевания нетрудоспособны. Для профилактики рецидивов необходимо раз в квартал проходить обследование у гастроэнтеролога. Страдающие НЯК находятся в группе риска по онкологическим заболеваниям . Чтобы своевременно выявить начало этих заболеваний, нужно каждый год обязательно делать рентгенологические и эндоскопические исследования прямой кишки. Популярное Круглые половые губы. Малые половые губы. Почему половые губы женщины синего цвета Виды половых губ бывают... Терпентиновое масло: особенности и инструкция по применению Цена, где купить Фармакодинамика и... Антидепрессант нового поколения Венлафаксин: инструкция и отзывы Описание актуально на... Зачем подростки делают порезы на руках? 0 «Она сняла с себя... Повышенная Возбудимость у Ребенка — Профилактика и Лечение Если ребенок сильно возбудим чем лечить отзывы Что делать, если ребёнок... Новое на сайте Туберкулез костей, суставов и позвоночника: у кого развивается и чем опасен Комплекс "Глюкозамин-хондроитин": инструкция, отзывы Хондроксид с глюкозамином инструкция по применению Диагностика состояния организма Пройти тест на здоровье онлайн Почему возникает нечувствительность или онемение? Алкоголь после лечения антибиотиками