Аномалии развития грудного отдела позвоночника. Эмбриогенез и развитие позвоночника Аномалии развития позвонков анатомия

Аномалии развития позвонков являются относительно редкими патологиями. Тем не менее, они часто являются наиболее опасными, поскольку врожденные аномалии позвоночника зачастую ведут к гибели человека. Все по причине нахождения там спинного мозга, который отвечает за жизненно важные функции организма.

Аномалии обнаруживаются во второй и третий триместр, в момент закладки и активного развития позвонков. Некоторые из них возможно предотвратить на момент течения беременности, в основном повышением кальция в рационе матери, потому следует проходить постоянную консультацию у акушера-гинеколога.

Аномалии позвонков классифицируют по типу их изменений. Выделяют изменения в количестве позвонков и в форме. К изменению количества позвонков относят:

Окципитализацию;
Сакрализацию;
Люмбализацию;
Сращение тел соседних позвонков между собой.

Окципитализация представляет собой сращение атланта с затылком – это не относится к тяжелым патологиям и лишь частично ограничивает движения головы вверх и вниз. Часто при этом развиваются побочные процессы – остеохондроз 1–2 шейных позвонков и нарушение кровообращения, однако это не несет сильной угрозы.

Называют сращение 5 поясничного позвонка с крестцом. Крестец представляет собой массивную кость, соединяющую позвоночный столб с тазом при помощи подвздошно-крестцовых суставов. При присоединении поясничного позвонка он становится больше. Подобные аномалии развития позвоночника также не являются летальными, однако сильно снижают уровень жизни человека, поскольку ограничивают его движения в поясничном отделе.

Люмбализацией называется обратный процесс, когда первый позвонок крестца отделяется от него и становится подвижным – это несколько ослабляет сустав между подвздошной костью и крестцом и повышает мобильность поясницы.

Излишняя мобильность может привести к повреждению кровеносных сосудов и спинного мозга при неаккуратном образе жизни.

Слияния нескольких позвонков относительно редки по сравнению с люмбализацией и сакрализацией, однако представляют большую опасность по причине происхождения аномалии в других местах организма. Часто позвонки срастаются под неправильным углом, что приводит к появлению горбов и сколиоза. Подобные аномалии развития позвоночника часто проявляются во внешних уродствах, мешающих жизни.

Советуем прочитать:

Выделяют изменения формы позвонков:

Клиновидное изменение, при котором тело позвонка принимает форму клина с острием к своей дуге – это неизбежно приводит к образованию неправильного кифоза и лордоза, что выявляется в виде горба – это мешает нормальной двигательной активности человека. Часто подобное происходит на уровне грудных позвонков, где кифоз максимален.
Спондилолиз представляет уменьшенный размер тела позвонка, что приводит к прогибу. Спинной мозг при этом имеет неправильный угол, что развивает неверный ход лимфы окружающих сосудов. В некоторых случаях развивается аспондилокорсия – отсутствие тела позвонка.

Отдельно учеными считается не заращение разных участков позвонка, например, дуги и тела. В случае расщепления позвонка на дуге происходит аномалия, названная При этом часто происходит нарушение в разных участках кожи, что приводит к выпадению спинного мозга. Зачастую подобное не совместимо с жизнью и приводит к летальному исходу. При не заросшем теле происходит обратный процесс, при котором спинной мозг выгибается вперед.

Нетипичные аномальные изменения

Кроме данной классификации, выделяют многие другие неказуистические случаи аномалий. Большинство из них не имеют сильной опасности для человека и случаются как по причине врожденных отклонений, так и по генетической предрасположенности.

Синдром Клиппеля-Фейля

Под данным названием скрывается процесс, при котором срастаются между собой шейные позвонки. Ароморфоз приводит к укорачиванию шейного отдела, который вызывает сильную деформацию. Голова задирается вверх и кзади, что напоминает гордую стойку. Зона роста волос с головы опускается ниже на шею.

В некоторых случаях к сращению присоединяются не только шейные, но и первые несколько грудных позвонков. При сильном сращении возможна гипертрофия и деформация спинного мозга, которая приводит к проблемам в будущем. Кроме этого происходят деформации в развитии сосудов черепно-мозгового русла. Давление за счет уменьшенной длины артерий увеличивается, возможны внутричерепные отеки и травмы мягких оболочек.

Нервные корешки шеи сдавливаются, руки претерпевают ослабление, теряется чувствительность кожи шеи и плеч. Возможно развитие парезов. Подобные аномалии развития позвоночника обнаруживаются сразу при рождении, однако лечение только симптоматическое, поскольку процесс происходит внутриутробно.

Добавочные шейные ребра

Данная аномалия может не обнаруживаться у человека на протяжении всей жизни, поскольку ничем не мешают ему. Обнаружить могут случайно, проводя полное МРТ организма либо рентген шеи. Вырастает ребро как правило на 7 шейном позвонке, реже на 6. Присоединяются они к грудине. Для подобной аномалии характерно наличие более узкой и удлиненной грудины.

Симптомы почти отсутствуют, в некоторых случаях отмечают слабость верхних конечностей, нарушение нормальной циркуляции крови, которая выражается в наличии излишней потливости. При сжатии сонной артерии могут нарушаться функции кровообращения в черепе, понижаться давление – кожа лица будет синеть.

При обратном процессе – нарушения работы вен, может происходить отек кожи лица и шеи. В крайних случаях может развиваться слоновья болезнь – сильный отек кожи, сопровождаемый образованием огромных по размеру опухолевых мешков, которые заметны внешне и мешают жизни.

При этом, голова сильно тяжелеет и мышцы не могут её поддерживать, что характерно у грудных детей удушьем вследствие закидывания ее назад.

Спина Бифида

Данные аномалии развития позвоночника являются наиболее летальными из всех. Патология развития пояснично-крестцового отдела позвоночника проявляется ещё внутриутробно. Наиболее частыми поражаются 5 люмбальный и 1 сакральный позвонок, потому условно аномалию можно отнести к поясничным.

Суть заболевания в расщеплении дуги позвоночника, при которой она частично, либо полностью отсутствует. При этому задеваются окружающие ткани – мышечная оболочка и жировая клетчатка, при котором спинной мозг может вывалиться в виде мешочка наружу.

Выделяют 2 вида заболевания – закрытую форму и открытую. Закрытая форма протекает зачастую бессимптомно и может быть даже незаметная для человека до самой смерти. Часто сопровождается болями слабой интенсивности на уровне крестцово-поясничного сочленения. По ходу нервных корешков могут проявляться заболевания, защемления, дисплазии тканей.

В целом, прогноз для закрытой формы наиболее положительный. При наличии должно терапии заболевание можно победить на ранних стадиях после рождения ребенка. Лечение производят при помощи массажей, ЛФК и физиотерапии, восстанавливая микроциркуляторное русло сосудов и улучшая процессы развития тканей.

Открытое расщепление считается тяжелым, зачастую заканчивается летальным исходом. При этом случае образуется менингомиелоцеле – мешочек из кожи, лишенный подкожно-жировой клетчатки, наполненный спинным мозгом и спинномозговой жидкостью. Происходит нарушение трофики тканей спинного мозга, полностью разрушается развитие нервных корешков на данном участке. Дисплазия тканей приводит к отсутствию необходимых ядер, ребенок теряет возможность двигать нижними конечностями.

Кроме этого присутствует нарушение в работе кишечника и сфинктеров мочевого пузыря. Заметна слабость мышц спины, отсутствуют оболочки спинного мозга. Для лечения необходимо проведение диагностики на наличие дисплазии тканей мозга. Оперативному вмешательству данная аномалия не подлежит, лечение скорее носит характер поддерживающего и симптоматического.

Данные аномалии довольно редки и встречаются в среднем около 10 на 10000 детей, что составляет приблизительно 0.1%. На развитие аномалии сильно влияет образ жизни матери во время беременности – курение, употребление наркотических, токсических средств, алкоголя, наличие перенесенных болезней.

Позвоночник – основа костно-мышечной системы человеческого организма. От его правильного развития зависит работа внутренних органов, периферических нервов и спинного мозга. Кроме того, параметры позвоночного столба влияют на симметричность тела человека и его физические возможности. Аномалии развития позвоночника нередко становятся причиной инвалидности.

Нормально развитый человеческий позвоночник состоит из 33-34 позвонков, которые условно подразделяются на 5 отделов:

шейный (7 позвонков);
грудной (12 позвонков);
поясничный (5 позвонков);
крестцовый (5 позвонков);
копчиковый (3-5 сросшихся между собой позвонков).

Каждый позвонок состоит из дуги, тела, позвоночных отверстий и отростков, которые скрепляют позвоночник в единое целое и являются местом крепления мышц. В норме, высота каждого позвонка больше, чем его ширина. Точное соотношение зависит от отдела и может существенно отличаться.

Между позвонками расположены диски, которые существуют для обеспечения подвижности столба и компенсации вертикальных нагрузок. За счет их обратимого расплющивания человеческий рост может изменяться в пределах 1-2 см.

Кроме дисков, компенсация нагрузок осуществляется из-за естественных изгибов позвоночника – лордозов и кифозов. Эти изгибы присутствуют при нормальном развитии позвоночника. Однако их чрезмерная выраженность является патологией. Таким изменениям чаще подвергается пояснично-крестцовый отдел.

Внутри позвоночного столба расположен спинной мозг, от которого через отверстия в позвонках отходит 12 пар спинномозговых нервов. При нормальном развитии нервы залегают свободно, без ущемлений.

Внутриутробное нарушение процессов формирования – аномалии развития позвоночника. Они могут происходить по онтогенетическим и филогенетическим причинам. Онтогенетическая патология развивается как следствие частных сбоев в эмбриогенезе. Филогенетическая разновидность аномалий имеет генетическую природу и может отмечаться у нескольких представителей одного рода.

Филогенетические аномалии имеют ту же природу, что и естественные мутации вида, происходящие в результате эволюции.

Аномалии позвоночника могут быть количественными, морфологическими или конфигурационными. Количественная патология характеризуется увеличением числа позвонков в том или ином отделе. Морфологические изменения представлены их неправильной формой. Конфигурационные аномалии связаны с неправильным расположением позвонков. На практике обычно встречаются смешанные формы заболевания.

Грубая патология развития позвоночного столба обычно выявляется вскоре после рождения. Не столь значимые изменения могут оставаться незамеченными длительное время. Обычно их выявляют в подростковом возрасте. Мелкие дефекты могут никак не проявлять себя на протяжении всей жизни больного.

Причины появления

С точностью установить причину, которая вызвала дефект развития, невозможно. Однако это не имеет для больного принципиального значения, так как лечение всех видов аномалий позвоночника, независимо от причин их появления, весьма сходно.

Врожденная аномалия формирования позвоночника может возникать по следующим причинам:

наличие дефектных генов;
гормональные сбои в организме матери;
тератогенное действие лекарств;
действие экзотоксинов (курение, алкоголь, употребление других токсичных веществ).

Классификация аномалий развития позвоночника

Аномалии развития позвонков классифицируются по клиническому принципу и по принципу развития. Классификация дефектов по происхождению включает в себя следующие пункты:

позвонки не сливаются в точках окостенения, как это должно происходить в норме и расщепляются;
незакладка точек окостенения;
нарушение дифференцирования позвоночного столба.

Клиническая классификация имеет большее значение и применяется при постановке диагноза. В нее входят такие пункты, как:

дефекты развития тел позвонков (укорочение, несращение, клиновидные позвонки);
дефекты развития в задних отделах позвонков (отсутствие дуги, слияние отростков, расщепление дуги);
количественные дефекты позвонков (отсутствие крестца, незакладка одной пары ребер, появление шейных ребер).

В некоторых случаях специалистам приходится сталкиваться с комбинированной аномалией, когда позвоночник больного подвергается сразу нескольким разновидностям дефектов. Как правило, выраженные изменения приводят к инвалидности пациента или существенному ограничению его физических возможностей.

Диагностика

Поиск аномалии осуществляется в основном по данным рентгенографического исследования и его усовершенствованных разновидностей. Факт наличия патологии легко установить при стандартной рентгенографии. Степень тяжести аномалии и ее точную локализацию устанавливают только с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

КТ позволяет с высокой точностью диагностировать патологию развития костных структур. Визуализировать поражения мягких тканей и оценить их тяжесть можно только с применением методики МРТ.

Клинические симптомы, возникающие при дефектах формирования позвоночного столба, сходны с таковыми при других патологических процессах позвоночника. Так, пациенты нередко предъявляют жалобы на онемение конечностей, парестезии, боль в спине и нарушение осанки. В тяжелых случаях возможно нарушение работы внутренних органов. Как правило, подобное отмечается, когда происходит ущемление спинномозговых нервов.

Открытое расщепление позвонков может быть диагностировано визуально сразу после рождения. При этом грыжевое выпячивание может иметь большие размеры и не быть прикрытым мышцами и кожей.

Лечение позвоночных аномалий

Аномалии позвонков не поддаются консервативному лечению. Придать позвоночнику нормальную форму и восстановить целостность позвонков можно только хирургическим путем. При этом вид вмешательства напрямую зависит от вида дефекта. Лишние позвонки удаляют, неправильно развитые – восстанавливают.

В некоторых случаях бывает необходима установка на позвоночные отростки металлических фиксирующих конструкций. Как правило, операция проводится в возрасте 3-5 лет. В дальнейшем сложность процедуры и ее объем возрастают пропорционально возрасту пациента.

Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом. Противопоказания общие для всех видов хирургического лечения (повышенная кровоточивость, терминальное состояние, острая сердечная недостаточность, обострения хронических заболеваний и т.д.).

После операции пациенту назначается строжайший постельный режим в положении на животе. Ходить разрешается через 2-3 недели после операции. При плохом заживлении оперированного участка время, которое пациент проведет в постели, может быть увеличено.

Реабилитация после оперативного лечения занимает до 1 года. При этом больному назначают физиопроцедуры, лечебную физкультуру, ношение корсета, медикаментозную терапию с использованием обезболивающих, восстанавливающих, общеукрепляющих средств. Восстановление проводится медленно, с постепенным увеличением физических и двигательных нагрузок.

К сожалению, полная коррекция дефекта возможна не всегда. Если при планировании вмешательства выявляется высокий риск осложнений, а клинические проявления болезни не слишком выражены, от операции отказываются.

Аномалии развития позвонков на МРТ хорошо прослеживаются, так как магнитно-резонансная томография визуализирует мягкие ткани, отслеживают структуру позвоночных хрящей, суставно-связочных структур. Исследование безопасно для человека, не сопровождается радиационным воздействием, обладает высокой диагностической достоверностью.

Аномалии позвонков классифицируются на несколько разновидностей – патология строения, количества, формы, недоразвития отдельных структур.

Некоторые нозологические формы не приводят к клиническим симптомам. Другие характеризуются выраженными проявлениями. К примеру, аномалия Клиппеля-Файля приводит к головным болям, головокружению, шумом в ушах, психозам.

Распространенные варианты аномального строения позвоночника – добавочные шейные ребра, синдром Клиппеля-Файля, сакрализации, клиновидные позвонки, люмбализация. Постепенно вышеописанные изменения приводят к деформации позвоночной оси, неврологическим расстройствам.

Некоторые нозологические формы после устранения хирургическим путям способствуют нормализации состояния здоровья. Определенные варианты нельзя ликвидировать, поэтому людям приходится адаптироваться к врожденному нарушению строения позвоночного столба.

Аномалии развития позвонков: классификация

Аномалии изменения позвонков:

1. Соединение 5-го поясничного позвонка и крестцовой области – сакрализация;
2. Костная связь между 1-ым шейным позвонком и затылочной костью – окципитализация;
3. Разделение 1-го крестцового позвонка (S1) от основной крестцовой структуры – люмбализация.

Описанные аномалии изменения позвонков визуализируются на МРТ, КТ, рентгенографии шейной, поясничной области.

Аномалии формы:

1. Спондилолиз – задержка развития задних позвонков;
2. Клиновидные позвонки – затруднения функционирования передней части;
3. Незаращение тел и дужек.

При использовании магнитно-резонансной томографии вышеописанные изменения хорошо отслеживаются. Даже без трехмерного моделирования на томограммах прослеживается любая из вышеописанных видов патологии.

Аномалия шейных позвонков на МРТ (синдром Клиппеля-Файля)

Аномальное строение шейных позвонков при синдроме Клиппеля-Файля сопровождается сращением шейных позвонков между собой. Клиническим проявлением является укорочение шеи. Реже возникает соединение верхних грудных и шейных позвонков.

Основные симптомы аномалии Клиппеля-Файля:

Ограничение поворотов головы в сторону;
Отклонение затылка кзади;
Снижение границы роста волос;
Укорочение длины шеи;
Четкие кожные складки с локализацией от плечевой до затылочной области.

Синдром Клиппеля-Файля (короткой шеи) – нарушение генетического развития, поэтому нередко нозология сочетается с другими аномалиями строения позвоночника (незаращение дужек, добавочные шейные ребра). Иногда аномальное строение позвоночного столба сочетается с патологией нервной и сердечнососудистой систем. Нозологические формы сопровождаются падением чувствительности, парезами и параличами конечностей.

Оптимальным вариантом диагностики вышеописанных нозологических форм является МРТ, позволяющая четко дифференцировать следующие анатомические структуры:

Мышцы, связки, хрящевые диски;
Отростки, дужки, тела позвонков;
Нервные корешки, спинной мозг.

Возможность оценки состояния спинного мозга является важной характеристикой, позволяющей назначить сроки оперативного лечения, предотвратить параличи и парезы. Магнитно-резонансная томография позволяет выявить степень изменения мягких тканей, определить компрессионное состояние.

Аномалии добавочных шейных ребер

У большинства пациентов патология выявляется случайно на МРТ, КТ, рентгенографии шейной области. Аномалии развития формируются после перенесенной травмы позвоночного столба. Без использования рентгенологических или лучевых методов нельзя верифицировать заболевание.

При отсутствии дегенеративно-дистрофических изменений ребер симптомы заболевания не проявляются. Провоцирует обострение остеохондроз, переохлаждение, травмы. Основные признаки патологии – боли затылка, онемение верхних конечностей, покраснение, синюшность кожи, слабость мышц рук.

Магнитно-резонансная томография при расщеплении позвонков

Незаращение дужек и тел позвонков приводит к снижению нагрузки на поврежденные отделы позвоночного столба. Чаще при МР-сканировании выявляют полное расщепление. Болевые ощущения в пояснице, крестцовом отделе позвоночного столба возникают из-за компрессии спинномозговых нервов. Слабость иннервации приводит к нарушению мышечной работы, сужению сосудов, появлению отечности, язвенных дефектов.

Второй вариант реже обнаруживается на МРТ. Выявляется патология в одном случае на 1500 новорожденных детей. Нозология сопровождается нарушением развития оболочек спинного мозга, формирования нервных корешков. При тяжелой ситуации расщепляется спинной мозг за счет его сдавления в области поражения за счет отеков. Через расщелину выпячивается спинной мозг, оболочки.

В грыжевое выпячивание выходит спинномозговое вещество (менингомиелоцеле).

Тяжелая форма характеризуется расстройствами внутренних органов, иннервируемых спинномозговыми ганглиями, выходящими из пораженного отдела. При локализации расщелины в поясничном или крестцовом отделах возможно нарушение иннервации тазовых органов, потеря двигательных функций нижних конечностей.

МРТ позвоночника позволяет отслеживать описанные осложнения, наблюдать состояние межпозвонковых дисков, связочных структур, спинномозгового вещества.

Аномалии изменения поясничных позвонков (люмбализация, сакрализация)

Отделение первого крестцового позвонка (сакрализация), сращение пятого поясничного позвонка с крестцом (люмбализация) – при этих аномальных структурах развиваются трофические расстройства, нарушение чувствительности, прослеживается патологическая функциональность внутренних органов, получающих импульсы с пораженной области.

Сколиоз у человека развивается на фоне аномальной структуры позвонков – полупозвонки, полудуги, полутела. На практике после проведения МРТ данные изменения встречаются во всех отделах (шейном, грудном, поясничном). Аномалии тел позвонков развиваются редко, но следует внимательно относиться к обследованию призывников. При наличии клиновидных позвонков, полутел под влиянием физических нагрузок в армии значительно повышается вероятность сколиотической деформации позвоночного столба.

Аномалии тел позвонков: тропизм, гипоплазия, патология Киммерли

Аномалии тропизма характеризуются неправильным стоянием суставных площадок между позвонками. При патологии один отросток находится в физиологическом положении, второй – во фронтальной плоскости. Аномалии тропизма крестцового, поясничного, грудного, шейного отделов могут сочетаться с полным незаращением дужек крестцового отдела.

В грудном отделе чаще возникает неслияние тел. Для пятого поясничного позвонка характерен спондилолиз – незаращение дужек с обеих сторон.

При нарушении количества и числа позвоночных структур существенно ухудшается статика. Под действием вертикальной нагрузки возникает компрессия спинномозговых структур. Агенезия ребер, недоразвитие или полное отсутствие тел сопровождается конкрессенцией, удвоением, экзостозами и синостозами. Данные аномалии развиваются у 8% пациентов.

В 3% случаев встречается аномалия Киммерли, которая приводит к выраженным дисциркуляторным расстройствам головного мозга за счет сдавления позвоночной артерии. При патологии развивается костный мостик, который превращает борозду сосуда в канал. Данная аномалия хорошо прослеживается на МРТ.

Боковые полупозвонки преимущественно локализуются в поясничном или шейно-грудном отделе. Добавочное ребро выходит из боковых отделов пораженного позвонка. Эпифизарные ростки при патологии располагаются с одной стороны, что приводит к боковому искривлению позвоночного столба – сколиоз.

Конкрессенция (блокирование) характеризуется синостозами, которые бывают частичными и полными. При последнем варианте часто развивается деформирующий спондилоартроз.

При сращении атланта и затылочной кости формируется сужение большого отверстия затылка. Патология шейной области негативно сказывается на функционировании головного мозга. Если ее обнаружить на ранней стадии, провести грамотное лечение, предотвращаются осложнения. При малейших клинических признаках патологии шеи необходимо проведение МРТ, особенно у детей.

Бабочковидные, клиновидные позвонки приводят к образованию синостозов между позвонками, находящимися рядом. На фоне патологии развивается спондилоартроз, остеохондроз, другие дегенеративно-дистрофические расстройства, приводящие к нейродистрофическим и корешковым синдромам. На фоне патологии возникает сужение корешкового канала, возможна компрессия спинного мозга.

У ряда пациентов после травмы возникает локальный болевой синдром с расположением в верхнем поясничном отделе. После проведения МРТ выявляет щель с локализацией в области поперечного отростка поясничного позвонка.

При выполнении рентгенографии подобные изменения принимают за перелом. Динамическая рентгенография не показывает зарастания. При раннем проведении магнитно-резонансной томографии исключается вероятность ошибочного диагноза и ненужного облучения пациента.

При проведении МРТ у врача лучевой диагностики появляется возможность для дифференциальной диагностики аномалии развития и строения позвонков с фиброзной дисплазией, болезнью Педжета, Реклингхаузена, деформирующей остеодистрофией. Патологическое разрастание фиброзных волокон в костной ткани имеет генетическую предрасположенность, но причины состояния не выявлены.

Анатомическое строение пораженного сегмента позвоночника приводит к неопластическим, посттравматическим, неврологическим изменениям. Такие осложнения часто возникают при фиброзной дисплазии, как моноссальной и полиоссальной форме.

Особое внимание при МР-сканировании уделяется спондилоэпифизарным дисплазиям, характеризующимся изменением формы тела позвонка.

Платиспондилии сопровождаются поражением нижнего грудного и поясничного отделов (Th8-L3). Причиной формирования нозологии является энхондральное окостенение всех отделов позвоночного столба. Аномалии развития спонгиозной кости сопровождаются изменением формы позвонка, имеющего бутылкообразный вид – с одной стороны структура имеет суженный участок, напоминающий горлышко бутылки.

«Центральный язык» при спондилометаэпифизарных дисплазиях сопровождается снижением высоты переднего отдела тела позвонка. При патологии у ребенка укорачивается шея, увеличивается вероятность шейного и грудного кифозов.

Литературные источники указывают на деформацию грудной клетки при аномальном строении грудного и поясничного отделов позвоночника.

В заключение отдельное внимание уделим комбинированным (онтофилогенетическим) аномалиям позвоночника.

Литературные источники указывают на малоизученный патогенез деформаций позвоночного столба. При люмбализации и сакрализации прослеживаются один из вариантов онтофилогенетической аномалии – косое стояние 5-го поясничного позвонка. Такое сочетание приводит к сколиозу (боковому смещению позвонков).

При выявлении у ребенка на МРТ данных изменений требуется строгое соблюдение принципов профилактики последующего смещения позвоночной оси. Добавочный задний полупозвонок на ограниченном промежутке часто характеризуется комбинированными аномалиями. При выявлении нозологии рекомендуется исследование всего позвоночного столба для выявления онтофилогенетических вариантов. Для этих целей идеально подходит магнитно-резонансная томография.

Причинами врожденных заболеваний позвоночника являются, главным образом, врожденные пороки развития его скелета, грудной клетки, плечевого и тазового поясов. Порок развития скелета позвоночника может быть выражен в увеличении или уменьшении общего числа позвонков либо изменении нормального количества позвонков в том или ином отделе позвоночника (люмбализация, сакрализация), в изолированных сращениях тел позвонков. Неправильному развитию позвоночника могут способствовать аномалии развития лопаток, крестца. При этом часто оказываются недоразвитыми мышцы соответствующего отдела позвоночника и грудной клетки, что существенно изменяет форму и функцию позвоночника. Этиология врожденных деформаций позвоночника неизвестна.

Люмбализация и сакрализация

Эти деформации обусловлены патологией так называемого «переходящего пояснично-крестцового позвонка»: возможно формирование шести поясничных позвонков вместо пяти за счет несращения с крестцом I крестцового позвонка (люмбализация) или, наоборот, сращение с крестцом L 5 позвонка (сакрализация). Различают истинную (или полную) сакрализацию (слияние увеличенных поперечных отростков и синхондроз L 5 позвонка с крестцом, синхондроз поперечных отростков L 5 позвонка с подвздошной костью) и неполную сакрализацию (увеличение поперечных отростков последнего поясничного позвонка).

Клиника и диагностика. Нередко отмечаются пояснично-крестцовые боли, особенно в области увеличенного поперечного отростка, что зависит от степени подвижности в образованном им с подвздошной костью или крестцом сочленении. В этом сочленении развивается спондилоартроз, в межпозвонковом диске между последним поясничным и первым крестцовым позвонками наступают дегенеративные изменения. Данная патология начинает проявляться в 20-25-летнем возрасте болями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, усиливающимися при длительном стоянии, движениях и ношении тяжестей. Иногда боли иррадиируют в нижнюю конечность. Пальпаторно отмечают болезненность в области увеличенного поперечного отростка. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение. Консервативное лечение включает физиотерапию, массаж, ЛФК, ношение ортопедического корсета, что снижает интенсивность болей. Тяжелая физическая работа противопоказана. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано оперативное лечение: удаление увеличенного поперечного отростка и спондилодез.

Незаращение позвонка

Незаращение передних и особенно задних отделов позвонков встречается наиболее часто: неполное заращение дужек встречается в 30-35% случаев, полностью открытый спинномозговой канал – в 3-5 %. Передние и задние расщелины обычно располагаются по средней линии, хотя возможна и асимметричная их локализация, косое расположение щели. Часто в области незаращения дужек имеются разные образования в виде фиброзных тяжей, хрящевой ткани, фибром, спаек, которые могут явиться причиной развития болевого синдрома.

Клиника и диагностика. При простом расщеплении дужек позвонка клиника весьма скудная, и патологию выявляют, как правило, случайно на рентгенограммах. При незаращении дужки часто имеются гипертрихиоз, пигментация кожи, наличие углублений в пояснично-крестцовой области в виде ямки, избыточное оволосение в этой зоне (ромб Михаэлиса).

Лечение заключается в купировании болей (анальгетическая терапия), улучшении местного кровотока (физиотерапия), восстановление силы поддерживающих мышц (ЛФК, массаж, плавание).

Аномалии тропизма

Тропизмом называют врожденный анатомический вариант развития суставных отростков поясничного отдела позвоночника с асимметричным расположением суставов (один расположен в сагиттальной плоскости, другой – во фронтальной). К аномалиям тропизма относят изменения конфигурации суставов (одностороннее недоразвитие или дисконгруэнтность). Чаще всего тропизм встречается между L 5 и S 1 позвонками, реже – между L 4 и L 5 (рис. 22). Аномалия тропизма встречается у 18-20% людей, но проявляется клинически значительно реже. При этой патологии за счет рубцовых изменений и даже оссификации мягких тканей, окружающих межпозвонковый сустав, развивается вторичное сужение межпозвонкового отверстия, приводящее в свою очередь к формированию корешкового синдрома.

Рис. 22. Аномалии развития позвоночника: 1 – сакрализация; 2 – неполное заращение дужки; 3 – аномалия тропизма.

Клиника и диагностика. Боли в пояснично-крестцовой отделе возникают, как правило, вследствие поднятия тяжестей, иногда – после травмы, могут быть связаны с охлаждением. Болезненно сгибание в поясничном отделе позвоночника, отмечается напряжение поясничных мышц, пальпаторная болезненность в области остистых отростков и особенно – паравертебральных точек на уровне сочленения с измененной стороны. Подвижность позвоночника, особенно в поясничном отделе, ограничена. Можно выявить уменьшение расстояния между реберными дугами и крыльями подвздошных костей. Иногда отмечают снижение сухожильных рефлексов, связанное со сдавлением нервного корешка.

Для постановки рентгенологического диагноза выполняют три рентгенограммы: одну в прямой проекции и две – в косых. Уточнить радиологический диагноз помогают КТ и МРТ.

Лечение заключается в разгрузке позвоночника посредством вытяжения и постельного режима на щите в первые дни острого периода болезни, новокаиновых блокадах у места выхода нервного корешка, физиотерапевтических процедурах, инъекциях витамина В 12. Хороший эффект имеют мануальная терапия и иглорефлексотерапия. Обязательно ношение разгрузочного корсета. Через 5-7 дней показаны массаж, ЛФК. В дальнейшем – бальнеологическое лечение. Хирургическое вмешательство (фиксацию позвоночника на уровне имеющейся аномалии) применяют крайне редко, при безуспешности длительного консервативного лечения.

Боковые полупозвонки

Встречаются одиночные, двойные или даже тройные полупозвонки (преимущественно в шейно-грудном или поясничном отделах). В грудном отделе полупозвонок имеет добавочное ребро. Рост добавочного полупозвонка, расположенного на одной стороне, приводит к развитию боковой сколиотической деформации позвоночника (рис. 23).

Рис. 24. Спондилолиз (а) и спондилолистез (б) I – IV степеней выраженности смещения.

Клиника и диагностика. Как правило, спондилолиз протекает бессимптомно, однако иногда отмечается умеренная болезненность в поясничной области, возникающая или усиливающаяся при сидении и вставании, движениях вбок. Может отмечаться увеличение поясничного лордоза. Болезненно поколачивание по остистому отростку L 5 позвонка.

При рентгенологическом исследовании отмечают горизонтальное положение крестца, на снимках в косой проекции можно определить щель в области перешейка дужки позвонка. Не оставляют сомнений в диагнозе данные КТ и МРТ.

Лечение направлено на создание «мышечного корсета» (ЛФК, массаж). При болевом синдроме показана магнитотерапия. Тяжелый физический труд запрещен.

Спондилолистез

Спондилолистезом называют «соскальзывание» тела позвонка вместе с вышележащим отделом позвоночника (рис. 24, б). Чаще всего «соскальзывает» кпереди V поясничный позвонок по отношению к I крестцовому (68%). Значительно реже позвонок «соскальзывает» кзади (как правило, это касается L 4 позвонка), возможны и боковые смещения. Чем выше расположены позвонки, тем меньше у них возможностей для «соскальзывания» (спондилолистез lj позвонка встречается в 0,4 % случаев). Спондилолистез развивается на фоне дефекта дужки позвонка и бывает врожденным (вследствие спондилолиза), приобретенным (из-за микротравм дужки с образованием дефекта) и смешанным (при сочетании этих причин). Примерно в 65% случаев спондилолиза впоследствии развивается спондилолистез, однако начало его развития до слияния ядер окостенения (т.е. раньше 6-8-летнего возраста) установлено быть не может, до 20-летнего возраста спондилолистез выявляют, как правило, в виде случайной рентгенологической находки, и только после 20 лет он обычно проявляют и клинически. «Пусковым» моментом часто служит травма, однако в основе развития спондилолистеза лежит не она, а дефект дужки позвонка.

Клиника и диагностика. Выделяют следующие симптомы спондилолистеза:

Самопроизвольные боли в пояснично-крестцовой области, усиливающиеся при сидении и наклонах, болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков;

Увеличение поясничного лордоза, горизонтальное положение крестца, выпячивание грудной клетки а позднее и живота;

Укорочение всего туловища вследствие его «оседания» в таз, формирование характерных складок в поясничной области с переходом их на переднюю брюшную стенку;

Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, особенно наклона кпереди;

Походка «канатоходца» – ноги немного согнуты в коленном и тазобедренном суставах с установкой стоп по одной линии;

Раздражение нервных корешков, иногда переходящее в раздражение всего седалищного нерва.

В неврологической симптоматике часто встречается атрофия мышц, снижение или выпадение рефлексов, гипестезия. У взрослых неврологическая симптоматика усугубляется за счет развития остеохондроза и прогрессирования нестабильности позвоночника. При выраженной неврологической симптоматике важно установить проходимость субарахноидального пространства, особенно при наличии парезов. Для этого проводят ликвородинамические пробы, МРТ.

У детей спондилолистез встречается в 5-6 % случаев и в основном характеризуется такими же симптомами, однако для детского возраста характерны также симптом Ротенпиллера (в отличие от нормы, при наклоне туловища в сторону не происходит расслабления мышц на стороне наклона) и симптом Томаса (при максимальном сгибании одного бедра происходит сгибание другой конечности).

Радиологическая диагностика. Рентгенография является обязательным исследованием при диагностике спондилолистеза, так как позволяет не только выявить причину развития патологии, но и оценить степень смещения позвонка. В некоторых случаях выполняют функциональные снимки. Степень сдавления нервных структур, деформацию спинномозгового канала определяют по МРТ.

Различают 4 степени спондилолистеза в зависимости от степени смещения позвонка: I степень – смещение на? поверхности тела позвонка; II степень – на? поверхности; III степень – на 3/ 4 поверхности; IV степень – на всю поверхность тела позвонка по отношению к нижележащему (чаще I крестцовому).

Лечение. Только у 6% больных консервативное лечение приводит к стойкому хорошему результату, у 63% отмечается лишь временное улучшение. Таким образом, консервативное лечение носит в основном вспомогательный характер в период подготовки к операции или при наличии противопоказаний к оперативному лечению. Ограничивают пребывание пациента в вертикальном или сидячем положении (постельный режим с поднятыми и согнутыми под прямым углом в коленных и тазобедренных суставах ногами), проводят внешнюю фиксацию с помощью корсета. Показан массаж, расслабляющий мышцы спины и укрепляющий мышцы живота. Проводят но-вокаиновые блокады, назначают витамины группы В, нестероидные противовоспалительные препараты, ФТЛ, бальнеологическое лечение.

В хирургическом лечении спондилолистеза следует различать паллиативные вмешательства, устраняющие дефект дужки, и радикальные, обеспечивающие полную фиксацию смещающегося позвонка (спондилодез).

Суставные отростки образуют межпозвонковые . Позвоночник имеет физиологические (нормальные) кривизны: в шейном отделе - изгиб кпереди (лордоз), в грудном - кзади (кифоз), в поясничном - снова кпереди. В позвоночнике возможны сгибание и разгибание, наклоны в стороны и вращение. Наиболее подвижны шейный и верхнепоясничный отделы.

Позвоночник (columna vertebralis - позвоночный столб) - это основная часть скелета туловища, служит футляром для спинного мозга, органом опоры и движения.

Эмбриология . В эмбриональном развитии позвоночника различают три стадии: перепончатую, хрящевую и костную. Смена стадий происходит постепенно, в форме частичной замены и вытеснения одной ткани другой.

На ранней стадии развития плода вокруг образовавшейся хорды скопляются мезенхимальные клетки, которые служат зачатком тел позвонков и связочного аппарата позвоночника. У 5-недельного эмбриона клетки, окружающие хорду, разделяются межсегментарными артериями на сегменты - склеротомы (рис. 1, а). Соответственно последним располагаются миотомы, из которых развиваются мышцы. Каждый склеротом разделяется на две части: каудальную, более плотную, и краниальную, менее плотную. В дальнейшем клетки склеротома, находящиеся вблизи артерий, дифференцируются в позвонок, а из головного участка каудальной половины склеротома, расположенного вдали от межсегментарных артерий, развивается межпозвонковый диск (рис. 1, б). Миотом в ходе эмбриогенеза фиксируется к двум соседним позвонкам, что обеспечивает действие мышц на позвоночник (рис. 1, в).

Рис. 1. Схема развития позвоночника по Кею и Комперу; а каждый сегмент разделяется межсегментарной артерией на два отдела; б - участки, прилегающие к артерии, дифференцируются в позвонок; головной отдел плотной каудальной половины, находящийся вдали от межсегментарной артерии, дифференцируется в межпозвонковый диск, в - предхрящевые тела позвонков: 1 - эктодерма, 2 - дерматом; 3 - миотом; 4-спинномозговой нерв; 5 - хорда; в - первичный позвонок, 7 - аорта; 8 - головная половина склеротома, 9 - каудальная половина склеротома; 10 - межсегментарная артерия; 11 - зона, из которой развивается межпозвонковый диск; 12 - зона, дифференцирующаяся в позвонок; 13 - тело предхрящевого позвонка; 14 - расширение хорды в межпозвонковой зоне.

Формирование межпозвонкового диска начинается с дорсального отдела, наиболее удаленного от источника питания - аорты. На 10-й неделе эмбрионального развития межпозвонковый диск оказывается отделенным от хрящевого позвонка фиброзно-хрящевой оболочкой. К этому времени по периферии межпозвонкового диска начинают формироваться элементы фиброзного кольца. У эмбриона 4 месяцев фиброзное кольцо становится более выраженным и прочно связывает соседние позвонки. В дальнейшем происходит относительное уменьшение толщины межпозвонкового диска, фиброзное кольцо расширяется в центральном направлении, однако к моменту рождения межпозвонковый диск оказывается еще не сформированным.

Рис. 2. Ядра окостенения и сосуды позвонка плода 3,5 мес. (рис. с просветленного препарата; X15).

Рис. 3. II поясничный позвонок 6-месячного плода; видны сосуды ядер окостенения (рис. с просветленного препарата; Х15).

На 10-й неделе позвонки полностью становятся хрящевыми. Первые точки окостенения в позвонках возникают на 8-10-й неделе эмбрионального развития. В начале 4-го месяца утробной жизни они сливаются в одно ядро в теле позвонка и в два ядра в дужке. Процесс оссификации позвонков зависит от их кровоснабжения. Сосуды всегда «идут впереди» оссификации (рис. 2). Наличие двух ядер окостенения в теле позвонка может обусловить аномалию развития - сагиттальную расщелину тела позвонка (рахисхизис, см. ниже), что сопровождается и другими нарушениями нормального формирования позвоночника с образованием искривлений и деформаций его.

Дальнейшие изменения ядер окостенения сводятся к увеличению их в размере и 6-месячного эмбриона ядро уже непосредственно прилежит к задней поверхности тела. Высота ядра несколько меньше высоты тела позвонка. Ядра позвонка построены из радиальных костных столбиков, расходящихся от сосудистых ворот (рис. 3). В течение последующих месяцев эмбрионального развития происходит увеличение позвонка и постепенное замещение хрящевой ткани костной. В то же время к моменту рождения ребенка слияния ядер окостенения еще не происходит. У новорожденного совершенно отчетливо видны поперечные отростки боковых ядер окостенения, однако поперечный отросток позвонка в основном остается хрящевым. Хрящевыми остаются и другие отростки.

В течение утробной жизни различные отделы позвоночника растут в длину с неодинаковой энергией. После рождения наиболее быстро растет поясничный отдел позвоночника.

Анатомия . Позвоночник человека (рис. 1) состоит из 33-34 позвонков, из которых 24 свободные (7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных); остальные (сросшиеся) образуют две кости - крестец (5 позвонков) и копчик (4-5 позвонков). Каждый позвонок спереди имеет тело (corpus vertebrae), от которого кзади отходит дужка (arcus vertebrae), несущая на себе ряд отростков (рис. 5). Дужка вместе с задней поверхностью тела позвонка ограничивает позвоночное отверстие (foramen vertebrale). Позвоночные отверстия всех позвонков образуют позвоночный канал (canalis vertebralis), в котором залегает спинной мозг с оболочками и сосудами. В дужке различают передний утолщенный отдел - ножки (pediculi arcus vertebrae) и пластинку (lamina arcus vertebrae). От дужки в стороны отходят поперечные отростки (processus transversi), кзади - остистый отросток (processus spinosus), вверх и вниз - суставные отростки (processus articulares sup. et inf.).

Рис. 5. Типичные грудной и поясничный позвонки; а - VIII грудной позвонок: 1 - processus spinosus; 2 - proc. transversus; 3 - fovea costalis transversalis; 4 - proc. articularis sup.; 5 - fovea costalis sup.; 6 - corpus vertebrae; 6 - III поясничный позвонок: 1 - proc. spinosus; 2 и 3 - proc. articularis sup.; 4 - incisure vertebralis sup.; 5 - corpus vertebrae; 6 - incisura vertebralis inf.; 7 - proc. transversus; 8 - proc. articularis inf.

Рис. 6. I шейный позвонок (сверху): 1 - tuberculum post.; 2 - massa lat.; 3 - proc. transversus; 4 - fovea articularis sup.; 5 - tuberculum ant.

Рис. 6а. II шейный позвонок (А - сверху, Б - сбоку): 1 и 8 - proc. spinosus; 2 - proc. transversus, 3 - facies articularis sup.; 4 - dens; 5 = corpus vertebrae; 6 - foramen transversarium, 7 - proc. articularis inf. Рис. 4. Позвоночник: А - вид сбоку; Б - вид спереди; В - вид сзади. 1 - шейный отдел; 2 - грудной отдел; 3 - поясничный отдел; 4 - крестцовый отдел; I - копчиковый отдел.

От общего типа строения позвонков отличаются I и II шейные позвонки. I позвонок - атлант (atlas) представляет собой кольцо, состоящее из двух дуг, соединенных между собой боковыми утолщенными частями (рис. 6). II шейный позвонок - эпистрофей, или осевой (axis), на верхней поверхности тела имеет зубовидный отросток (dens), который сочленяется с передней дугой I шейного позвонка (рис. 6а).

Тела позвонков соединяются между собой и с крестцом посредством межпозвонковых дисков (disci intervertebrales). Последние состоят из фиброзного кольца (anulus fibrosus) и желатинозного ядра (nucleus pulposus), представляющего собой замкнутую полость со студенистым, стекловидным содержимым.

Межпозвонковые диски (рис. 7) составляют у взрослого человека 20-25% длины позвоночного столба. В сегментах позвоночника, где подвижность его более выражена (поясничный, шейный отделы), высота дисков больше. Благодаря своей эластичности межпозвонковый диск амортизирует удары, которые испытывает позвоночник. Высота межпозвонкового диска и позвоночника в делом непостоянна и зависит от динамического равновесия противоположно направленных сил. После ночного отдыха высота диска увеличивается, а к концу дня уменьшается; суточное колебание длины позвоночника достигает 2 см.

Рис. 7. Межпозвонковый диск (схема): 1 - замыкающая хрящевая пластинка; 2 - апофиз тела позвонка; 3 - желатинозное ядро; 4 - фиброзное кольцо.

По передней и задней поверхностям тел позвонков и дисков проходят передняя и задняя продольные связки (ligg. longitudinalia anterius et posterius). Передняя продольная связка тянется от затылочной кости до крестца, прикрепляясь к телам позвонков. Эта связка обладает большой эластической силой. Задняя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцового канала, но не прикрепляется к телам позвонков, а прочно срастается с дисками, образуя в этих местах расширения (рис. 8 и 9).

Рис. 8. Связки и суставы грудного отдела позвоночника: 1 и 5 - lig. costotransversarium post.; 2 - lig. intercostale int.; 3 - lig. tuberculi costae; 4 - lig. intertransversarium; 6 - capsula articularis; 7 и 8 - lig. supraspinale.

Рис. 9. Поясничный отдел позвоночника: 1 - lig. longitud. post.; 2 - lig. flavum; з - lig. interspinale; 4 - lig. supraspinale; 5 - proc. artic. sup.; 6 - proc. transversus. 7 - lig. inter-transversarium; 8 - lig. longitud. ant.; 9 - anulus tibrosus; 10 - nucl. pulposus.

Дужки позвонков соединяются между собой при помощи желтых связок (ligg. flava), остистые отростки - межостистыми связками (ligg. interspinalia), поперечные отростки - межпоперечными связками (ligg. intertransversaria). Над остистыми отростками по всей длине позвоночника проходит надостистая связка (lig. supraspinale), которая в шейном отделе увеличивается в сагиттальном направлении и носит название выйной связки (lig. nuchae). Суставные отростки образуют межпозвонковые суставы (articulationes intervertebrales). В различных отделах позвоночника суставные отростки имеют неодинаковую форму и расположение. Так, в грудном отделе они расположены фронтально. Суставная поверхность верхних отростков направлена кзади, нижних - кпереди. Поэтому щель между отростками на прямой рентгенограмме не видна, а на боковой хорошо выявляется. Суставные отростки поясничных позвонков занимают сагиттальное положение, и поэтому щель между ними на прямой рентгенограмме четко видна.

Рис. 10. Виды осанки: а - нормальная осанка; б - плоская спина; в - круглая или кругло-вогнутая спина; г - сутулая спина.

В процессе развития ребенка позвоночник приобретает несколько изгибов в сагиттальной плоскости: в шейном и поясничном отделах он выгибается вперед - образуется лордов (см.), в грудном и крестцовом отделах - назад - образуется кифоз (см.). Эти изгибы наряду с эластическими свойствами межпозвонковых дисков обусловливают амортизирующие особенности позвоночника.

Под влиянием ряда неблагоприятных условий - слабости мышечно-связочного аппарата позвоночника, статических нарушений (неправильная поза ребенка во время школьных и домашних занятий) - развивается неправильная (патологическая) осанка (рис. 10). При сглаживании изгибов позвоночника развивается плоская спина, при увеличении их - круглая или кругло-вогнутая. Наиболее сложны по своему характеру нарушения осанки из-за боковых искривлений позвоночника, образующих сколиотическую осанку. Однако ее не следует смешивать со сколиозом (см.) - болезнью, которая также проявляется боковым искривлением позвоночника, но отличается деформацией отдельных позвонков и позвоночника в целом.

Движения позвоночника могут происходить вокруг трех осей: поперечной (сгибание и разгибание), сагиттальной (наклон в стороны) и вертикальной (круговые движения). Наиболее подвижны шейный и поясничный отделы позвоночника, меньше - верхний и нижний сегменты грудного отдела и еще меньше - средний сегмент его.

Степень и характер подвижности позвоночника связаны с рядом условий, в частности с формой и положением суставных отростков, высотой межпозвонковых дисков, наличием ребер, которые ограничивают движения грудного отдела позвоночника.

Кровоснабжение позвоночника осуществляется из крупных артерий, проходящих либо непосредственно по телам позвонков, либо вблизи их, причем эти сосуды отходят непосредственно от аорты или (для шейного отдела позвоночника) от подключичной артерии. Кровь в позвоночник поступает под большим давлением, чем обусловливается высокая степень кровенаполнения даже мелких ветвей.

Поясничные и межреберные артерии (аа. lumbales et intercostales) проходят по передне-боковой поверхности тел позвонков в поперечном направлении, причем в области межпозвонковых отверстий от них отходят задние ветви, снабжающие дорсальный отдел позвонков и мягкие ткани спины. Задние ветви поясничных и межреберных артерий отдают спинальные артерии (rami spinales), проникающие в позвоночный канал. В позвоночном канале основной ствол спинальной артерии делится на переднюю (более крупную) и заднюю ветви. Последняя проходит поперечно по заднебоковой стенке позвоночного канала и анастомозирует с соответствующей артерией противоположной стороны. Передняя концевая ветвь спинальной артерии проходит поперечно кпереди и на задней поверхности тела позвонка анастомозирует с аналогичной ветвью противоположной стороны. Эти ветви участвуют в образовании анастомотической сети, расположенной на задней поверхности тел позвонков в задней продольной связке. Анастомотическая сеть тянется вдоль всего позвоночного канала и имеет продольные и поперечные ветви. От нее отходят артерии, питающие тела позвонков, спинной мозг, а также периферический отдел межпозвонкового диска.

Через переднюю и боковые поверхности тел позвонков вступает большое количество ветвей, среди которых отмечаются 2-3 крупные ветви, входящие в тело вблизи срединной линии. Эти ветви анастомозируют в теле позвонка с задними ветвями. Из тела позвонка в межпозвонковый диск сосуды не переходят.

Венозная система позвоночника представлена четырьмя венозными сплетениями: двумя внешними (plexus venosi vertebrales ехterni), расположенными на передней поверхности тел позвонков и позади дужек, и двумя внутренними (plexus venosi vertebrales interni). Наиболее крупное сплетение - переднее внутрипозвоночное - представлено большими вертикальными стволами, связанными между собой поперечными ветвями; это сплетение расположено на задней поверхности тел позвонков и фиксировано к их надкостнице многочисленными перемычками. Заднее внутрипозвоночное сплетение не имеет прочных связей со стенками позвоночного канала и поэтому легко смещается. Все четыре венозных сплетения позвоночника имеют между собой многочисленные связи, причем передние внешнее и внутреннее сплетения анастомозируют посредством vv. basivertebrales, проходящих через тела позвонков, а задние наружное и внутреннее сплетения связаны тонкими ветвями, прободающими желтые связки.

Отток венозной крови от позвоночника осуществляется в систему верхней и нижней полых вен по позвоночной, межреберным, поясничным и крестцовым венам. Каждая межпозвонковая вена, проходя из позвоночного канала через соответствующее межпозвонковое отверстие, прочно соединяется с надкостницей костных краев отверстий, и поэтому при повреждении эти вены не спадаются.

Венозные сплетения позвоночника, составляя единое целое, простираются от основания черепа (здесь они связаны с затылочным венозным синусом) до копчика. Эта венозная система, широко анастомозирующая с околопозвоночными венами,- важная коммуникация между нижней и верхней полыми венами. Как полагают, этот коллатеральный путь имеет большое значение в поддержании функционального равновесия между системами верхней и нижней полых вен. Отсутствие в венах позвоночника клапанов обусловливает возможность продвижения крови в любом направлении. Эта функциональная особенность позвоночных вен, по мнению ряда авторов, объясняет их роль в распространении инфекции и метастазов в позвоночнике.

Лимфоотток в шейном отделе позвоночника осуществляется в направлении глубоких лимфатических узлов шеи; в верхнегрудном - в узлы заднего средостения; в нижнегрудном - через межреберные лимфатические узлы в грудной проток. Из поясничного и крестцового отделов позвоночника лимфа собирается в одноименные лимфатические узлы.

Постнатальное развитие . В постнатальном развитии позвоночника продолжаются рост и оссификация позвонков, а также происходит дифференциация межпозвонковых дисков. На первом году жизни происходит перестройка структуры губчатой кости тела позвонка. По мнению большинства авторов, синостоз ядер окостенения в области основания остистого отростка наступает к трем годам, однако в ряде случаев этот процесс затягивается до 12-13 лет, а иногда вообще не завершается; так возникает spina bifida (см.). Это нередко наблюдается в V поясничном и I крестцовом позвонках. Частота проявления spina bifida в этих позвонках побудила рассматривать ее здесь не как аномалию развития позвоночника, а как его вариант.

Слияние ядра окостенения тела позвонка с ядрами окостенения дужки в поясничном отделе происходит в возрасте 4-8 лет. В грудном отделе прослойка хряща между ними сохраняется до 12 лет.

Рис. 11. Распределение сил, действующих на межпозвонковый диск

В процессе постнатального развития межпозвонкового диска происходит постепенное уплотнение желатинозного ядра и дифференциация волокнистых структур фиброзного кольца. Желатинозное ядро у молодых субъектов содержит главным образом богатое водой основное аморфное вещество, располагающееся среди коллагеновых волокон. Насыщенность желатинозного ядра водой обусловливает его физические свойства как амортизатора статической. нагрузки, распределяющего механические силы по всей поверхности тела позвонка (рис. 11). С возрастом вследствие уменьшения содержания воды тургор ядра уменьшается, оно постепенно уплотняется и теряет свою эластичность. У людей старше 50 лет желатинозное ядро напоминает казеозную массу.

Фиброзное кольцо в процессе постнатального развития также претерпевает ряд изменений. Уже в 2-летнем возрасте отмечается выраженная волокнистость в переднем и заднем отделах диска с переплетением пучков С возрастом переплетение волокон делается сложнее, они набухают. Особенно четко это выявляется во втором пятилетии жизни. К концу второго десятилетия набухание достигает значительных размеров, и волокна различаются не очень ясно. Межпозвонковый диск в целом заканчивает свое развитие к 22-24 годам.