Основные интраоперационные осложнения. Ранние и поздние осложнения радикальной простатэктомии. Интраоперационные осложнения ринопластики общего характера

К основным интраоперационным осложнениям относят кровотечение и повреждение органов.

Кровотечение

Профилактика возникновения кровотечения на операционном столе заключается в следующем:

Хорошее знание топографической анатомии в зоне вмешательства.

Достаточный доступ, позволяющий оперировать под контролем зрения.

Оперирование в «сухой ране» (тщательное высушивание по ходу вмешательства, остановка минимального кровотечения, мешающего различать образования в ране).

Применение адекватных методов гемостаза (при различимых глазом сосудах отдавать предпочтение механическим способам остановки кровотечения - лигированию и прошиванию).

Повреждение органов-Для профилактики интраоперационных повреждений органов следует соблюдать те же принципы, что и при профилактике кровотече- ния. Кроме того, необходимо аккуратное, бережное отношение к тканям.

Важны обнаружение нанесённых на операционном, столе повреждений и их адекватное устранение. Наиболее опасны повреждения, не распознанные во время операции.

Интраоперационная профилактика инфекционных осложнений

Профилактику инфекционных послеоперационных осложнений в основном осуществляют на операционном столе. Кроме строжайшего соблюдения асептики, необходимо уделять внимание следующим правилам.

Надёжный гемостаз- При скоплении в раневой полости даже небольшого количества крови возрастает частота послеоперационных осложнений, что связано с быстрым размножением микроорганизмов в хорошей питательной среде.

Адекватное дренирование-Скопление любой жидкости в операционной ране существенно повышает риск инфекционных осложнений.

Бережное обращение с тканями- Сдавление тканей инструментами, их чрезмерное растяжение, надрывы приводят к образованию в ране большого количества некротических тканей, служащих субстратом для развития инфекции.

Смена инструментов и обработка рук после инфицированных этапов- Эта мера служит для профилактики контактного и имплантационного инфицирования. Её проводят после завершения контакта с ко- жей, зашивания полостей, завершения этапов, связанных со вскрытием просвета внутренних органов.

Ограничение патологического очага и эвакуация экссудата-Часть операций предусматривает контакт с инфицированным органом, патологическим очагом. Необходимо ограничить контакт с ним других тканей. Для этого, например, воспалённый червеобразный отросток заворачивают в салфетку. Задний проход при экстирпации прямой кишки предварительно ушивают кисетным швом. При формировании межкишечных анастомозов перед вскрытием внутреннего просвета тщательно ограничивают салфетками свободную брюшную полость. Для удаления гнойного экссудата или содержимого, вытекающего из просвета внутренних органов, используют активный вакуумный отсос.

Кроме патологических очагов, обязательно ограничивают кожу, так как, несмотря на многократную обработку, она может стать источником микрофлоры.

Обработка раны во время операции антисептическими растворами-В некоторых случаях обрабатывают антисептиками слизистую оболочку, при наличии экссудата брюшную полость промывают раствором нитрофурала, раны перед зашиванием обрабатывают повидон-йодом.

Антибиотикопрофилактика-Для снижения риска инфекционных послеоперационных осложнений необходимо, чтобы во время операции в плазме крови пациента была бактерицидная концентрация антибиотика. Продолжение введения антибиотика в дальнейшем зависит от степени инфицированности.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время в мире насчитывается 50 млн слепых, из них 2 млн (4%) - дети (Gilbert C., 2012). Содержание ребенка-инвалида требует огромных финансовых затрат государства и семьи. Ограничение зрения снижает качество жизни ребенка, приводя в конечном счете к социальной изоляции.

Поэтому профилактика детской слепоты, ликвидация устранимых зрительных расстройств относятся к числу важнейших медико-социальных проблем государства и общества (Нероев В.В., 2009, 2011, 2013; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006).

Недоношенные дети с низким ГВ и ЭНМТ, число которых из года в год продолжает увеличиваться, являются группой высокого риска развития тяжелых форм РН и пополняют в последующем контингент инвалидов по зрению, о чем свидетельствует мировой опыт. По данным рандомизированного исследования СRYO-ROP (Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity) частота РН среди детей с МТ 1500 г и менее составляет примерно 50%, среди детей с МТ менее 1250 г - 65,8% и среди детей с ЭНМТ - 82% (Hardy R.J., Palmer E.A., Dobson V. et al., 2003; Palmer E.A., Hardy R.J., Dobson V. et al., 2005). В 10 - 16% случаев процесс приобретает тяжелую форму и при отсутствии своевременного лечения может привести к развитию тракционной отслойки сетчатки и безвозвратной потере зрения (Коротких С.А., Степанова Е.А., Кулакова М.В., 2007; Терещенко, А.В., Белый Ю.А, Трифаненкова И.Г., 2008; Сидоренко Е.И., Асташева И.Б., 2010; Adnan P., Cynthia K., Lordanous Y. et al., 2009; Repka M.X., Tung B., Good W.V. et al., 2006).

В настоящее время слепота и слабовидение вследствие РН доминируют в структуре причин нарушения зрения с детства как в развитых, так и в развивающихся странах несмотря на все достижения науки и практической медицины (Либман Е.С., 2008; Нероев В.В., Катаргина Л.А., 2008; Катаргина Л.А., 2013; Сайдашева Э.И., 2010; Fielder A.R., Quinn G.E., 2005; Moshfeghi D.M., 2006).

Важным достижением последнего десятилетия является дальнейшее развитие методов витреоретинальной хирургии, применяемых для лечения поздних стадий РН. Техническое обеспечение микроинвазивных малотравматичных вмешательств существенно расширило возможности хирургии при тракционной отслойке сетчатки, связанной с РН (Fujii G.Y., de Juan E., Humayan M.S. et al., 2002; Prenner J.L., Capone A., Trese M.T., 2004; Azuma N., 2006, Gonzales C.R., Boshra J., Schwartz S.D., 2006; Lakhanpal R.R., Sun R.L., Albini T.A., Holz E.R., 2006; Hubbard G.B. 3rd., 2008; Kychenthal A., Dorta P., 2008; Shah P.K., 2009; Wei-Chi W., 2011). Однако в Российской Федерации опыт хирургических вмешательств витреоретинального профиля при поздних стадиях РН имеют лишь отдельные клиники, публикации отечественных исследователей на эту тему немногочисленны (Сидоренко Е.И., 2001; Дискаленко О.В., Бржеский В.В., 2005; Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С., 2007; Коротких С.А., Карякин М.А., 2013; Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Денисова Е.В., 2013). Главным образом они посвящены анатомической эффективности лечения без оценки функциональных результатов.

Проблема реализации возможности обеспечения приемлемых функциональных исходов у больных, перенесших РН - одна из наиболее практически значимых для качества жизни детей и впоследствии - взрослых (Катаргина Л.А., 2011). В связи с этим проведение исследования, посвященного совершенствованию хирургического лечения поздних стадий РН - 4В и 5 является перманентно своевременным и актуальным.
Степень разработанности темы исследования
Основанием для выполнения диссертации служат исследования зарубежных и отечественных ученых-офтальмологов (Асташева И.Б., Белый Ю.А., Дисколенко О.В., Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Коротких С.А., Нероев В.В., Сайдашева Э.И., Сидоренко Е.И., Фомина Н.В., Machemer R., Capone A.J., Trese M.T., Lakhanpal R.R., Gonzales C.R., Azuma N. и др.). В их работах подробно изучены вопросы патогенеза и диагностики заболевания, разнообразие клинических форм РН, лазерное лечение в активную фазу на ранних стадиях.

В то же время небольшое количество исследования посвящены проблемам хирургического лечения поздних стадий РН методом витреоретинальной хирургии. В основном в работах изучен анатомический результат оперативного вмешательства. При этом практически отсутствуют детальные разработки техники операции, оптимальные сроки его проведения, а так же осложнения и меры их профилактики.

Практически полностью не изучен вопрос о функциональных исходах лечения поздних стадий РН как на ранних сроках наблюдения, так и в отдаленном периоде. Так же в литературе отсутствуют данные о тактике ведения реабилитационного периода и, соответственно, о возможностях улучшения зрительных функций, благодаря рациональному использованию специально разработанных для него мероприятий.
Цель работы
Цель работы: оптимизация хирургической помощи и периода послеоперационной реабилитации детям с 4В и 5 стадиями ретинопатии недоношенных.
Задачи исследования
1. Определить тактику витреоретинальной хирургии при тракционной отслойке сетчатки, связанной с РН.

2. Установить сроки первичного и этапного хирургического вмешательства при 4В и 5 стадиях РН, учитывая возрастные особенности развития зрительно-сенсорного аппарата у детей раннего возраста.

3. Провести анализ анатомических результатов хирургического лечения, выявить причины осложнений и разработать меры профилактики.

4. Оценить функциональные исходы хирургического лечения, факторы,

Влияющие на них, и выработать тактику реабилитации в послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования
Разработана принципиально новая техника оперативного вмешательства при 4В и 5 стадиях РН с учетом анатомической конфигурации отслойки сетчатки, позволяющая добиться перспективных результатов за счет ее максимального прилегания.

Установлены и обоснованы оптимальные сроки этапного хирургического лечения и его объем с учетом характерных особенностей течения РН и развития сенсорных органов у детей раннего возраста.

Изучена структура интраоперационных и послеоперационных осложнений и намечены возможные пути их предотвращения.

Разработаны и внедрены в практику новые модели микрохирургических инструментов и способ удаления эпиретинальных рубцовых структур.

Проведен анализ функциональных исходов хирургического лечения у большой группы детей (n=210) с помощью специально разработанной методики.

Определены возможности повышения зрительных функций, исходя из оценки результатов длительного наблюдения.

Изучены особенности анатомической конфигурации складок сетчатки при 4В стадии РН.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Установлено, что разработанная техника хирургического вмешательства, проводимого в соответствии с предложенной тактикой (сроки, объем и кратность операций), значительно улучшает результаты лечения РН 4В-5 стадий, ранее считавшихся неперспективными с точки зрения терапии.

Предложенная методика анализа функциональных исходов лечения позволяет объективно оценить зрительные функции детей раннего возраста.

Внедрение разработанных в диссертационном исследовании положений способствует также совершенствованию в РФ офтальмохирургической помощи детям с 4В-5 стадиями РН, снижению инвалидизации по зрению в раннем возрасте и сокращению материальных затрат государства и семьи на реабилитацию слепых и слабовидящих детей.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные выводы, положения и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из многоуровневого анализа большого объема выборок обследованных пациентов и результатов исследования.

Достоверность работы подтверждается публикацией ее результатов в рецензированных научных изданиях. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 5 - за рубежом, 3 - в журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Основные положения диссертации неоднократно были представлены и обсуждены на пленарных заседаниях и заседаниях детской секции Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (2005, 2006, 2007); 15-м Конгрессе Европейской ассоциации офтальмологов (SOE) (Берлин, 2005; Вена, 2007); 103-м Конгрессе Немецкого научного общества офтальмологов (DOG) (Берлин, 2005); Юбилейной научной конференции «Современные проблемы детской офтальмологии» (СанктПетербург, 2005), посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии; XV Всемирном конгрессе офтальмологов (Сан-Паоло, 2006); IV Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии»; VII Европейском конгрессе «ЕВРОРЕТИНА» (Монте-Карло, 2007); Международной конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2008, 2009); Межкафедральном заседании кафедр офтальмологии, детской офтальмологии СПб МАПО (СанктПетербург, 2008); V Всероссийском семинаре - «круглый стол» «МАКУЛА-2012» (Ростов-на-Дону, 2012); Научной конференции офтальмологов «Невские горизонты-2012» (Санкт-Петербург, 2012); Научной конференции с международным участием «Ретинопатия недоношенных, 2013» (Москва, 2013), 1-й Научнопрактической конференции детской офтальмологии Северо-Запада (СанктПетербург, 2013).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Объем оперативного вмешательства при лечении РН 4В-5 стадий должен включать: интракапсулярное удаление хрусталика, максимальное расширение зрачка, удаление рубцовых структур в труднодоступных зонах, в том числе в области цилиарных отростков, периферических концентрических складок сетчатки; полное устранение эпиретинальных мембран (ЭМ), что улучшает расправление и прилегание сетчатки.

2. Оптимальные сроки для первичного и этапного хирургического вмешательства с учетом степени остаточной активности процесса и возрастных особенностей развития зрительно-сенсорного аппарата у детей - возраст от 6 мес до 1 года.

3. Повышение зрительных функций при РН зависит от длительного стимулирующего и обучающего воздействия на зрительный анализатор как до, так и после оперативного вмешательства.
Личный вклад автора в проведение исследования
Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Доля личного участия автора в проведении исследований (планирование исследования, выбор и обоснование методик исследования, сбор, обработка, интерпретация данных, подготовка выводов и практических рекомендаций) - 100%.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные результаты исследования и рекомендации, вытекающие из него, были успешно внедрены в практическую деятельность ряда медицинских учреждений: СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 19 им. К.А. Раухфуса»; СПб ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №5 им. Н.Ф.Филатова»; ГБУЗ «Ленинградская областная детская клиническая больница» и ГБУЗ «Детская краевая больница» Краснодара.

Материалы диссертации включены в учебную программу кафедры детской офтальмологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, где с 2008 г. организован тематический цикл «Ретинопатия недоношенных детей: патогенез, диагностика и лечение» продолжительностью 108 учебных часов.
Патенты
Получены патенты РФ: патент на изобретение № 2400193 от 17.02.09 «Способ хирургического лечения тракционной отслойки сетчатки», патент на полезную модель № 87351 от 17.02.09 «Эндовитреальные ножницы» и патент на полезную модель № 86463 от 17.02.09 «Инструмент для освобождения и расправления складок сетчатки».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений.

Библиографический указатель содержит 171 источник, из них 56 - отечественных авторов и 115 - иностранных. В работе представлено 9 таблиц и 52 рисунка. Материалы и методы исследования
В ходе работы над диссертационным исследованием было обследовано 210 детей (104 мальчика и 106 девочек) в возрасте от 3 мес до 2 лет, у которых на 415 глазах установлен диагноз: РН тяжелой степени, характеризующейся отслойкой сетчатки. При этом 41 (19,5%) ребенок был из двойни и трое (1,4%) - из тройни.

Масса тела при рождении колебалась от 700 до 2590 г (в среднем 1356,8±280,2 г), но большинство детей имели МТ в пределах 750-1000 г. ГВ варьировал в довольно широком диапазоне: от 24 до 34 нед (в среднем 28,8±2,1 нед), однако большинство детей (59%) родились на 28-31-й неделе гестации.

Сроки наблюдения составили от 10 мес до 7 лет.

Состояние 415 глаз исследуемых пациентов оценивали согласно Международной классификации РН (The International Classification of retinopathy of Prematurity revisited, 2005): 4В стадия (частичная отслойка сетчатки с захватом макулы) диагностирована на 22 (5,3%) глазах, 5 стадия (тотальная отслойка сетчатки) - на 393 (94,7%) глазах.

После получения предварительных результатов исследования большинство детей были прооперированы в 6-месячном возрасте. На начальном же этапе работы оперативное вмешательство выполняли в более ранние сроки (от 3 до 5 мес) в период сохраняющейся фазы остаточной активности. Всего было прооперировано 55 (13,3%) глаз: 7 глаз - при стадии 4В и 48 - при 5 стадии.

На 28 (6,7%) глазах с 5 стадией операции проводились в более поздние сроки (в возрасте старше 1 года), что было связано с поздним обращением. Почти во всех случаях (92,5%) это отрицательно повлияло на функциональные исходы.

Всего было выполнено 934 операции: 412 (49,4%) ленсвитрэктомий и 522 (50,6%) витрэктомии.

Офтальмологическое обследование анатомического состояния глазного яблока проводилось традиционными методами и включало в себя биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое В-сканирование.

Результаты хирургического лечения оценивались таким же образом, а в некоторых случаях применялась оптическая когерентная томография (ОКТ). .

Операции проводились с применением современных моделей витреотомов с использованием микроинвазивной методики - 23 и 25G. Использовали усовершенствованные эндовитреальные ножницы и оригинальные микрохирургические инструменты (патенты на полезную модель № 87351 и № 86463), выпускаемые

Казанским медико-инструментальным заводом.

В ходе операций применялся разработанный способ удаления рубцовой ткани с поверхности сетчатки (патент на изобретение № 2400193).

Хирургические вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом в сочетании с местной анестезией - ретробульбарное введение 1,5 - 2,0 мл 2% раствора лидокаина.

Статистические исследования выполнялись с использованием методов вариационной статистики: определение среднего арифметического (М), ошибки среднего арифметического (м), достоверности различия по критерию Стьюдента.

Результаты собственных исследований

Модифицированная техника хирургического вмешательства
Первая важная задача - осуществление доступа в полость глазного яблока для подачи жидкости и инструментов. Тесный контакт сросшейся со складками сетчатки ретролентальной мембраны с задней капсулой хрусталика - характерная особенность анатомического расположения внутриглазных структур при РН 4В и 5 стадиях. Поэтому единственно возможным и безопасным вариантом оказывается формирование доступа через хрусталик. Оптимальным вариантом, дающим возможность беспрепятственно осуществлять все необходимые манипуляции, является методика 3-портового доступа, но без использования портов.

Дальнейший этап - удаление прозрачного хрусталика - осуществляется с помощью наконечника витреотома 23 или 25G при помощи бимануальной техники.

Следующий и самый важный этап операции - удаление ретролентальной мембраны, который выполняют в соответствие основному принципу - тщательное удаление рубцовых структур. В первую очередь необходимо ослабить натяжение мембраны. С помощью бимануальной техники мембрана рассекается чаще всего в парацентральной зоне на участке свободного пространства под ней. В образовавшийся разрез вводят одно лезвие интраокулярных ножниц и уже тупым путем начинают отделение мембраны от подлежащих складок сетчатки от центра к периферии, постепенно рассекая освобожденную рубцовую ткань до области ее крепления - под отростками цилиарного тела.

В дальнейшем с помощью модифицированных интраокулярных ножниц (патент на полезную модель № 87351) начинается круговое отсечение мембраны с обязательным освобождением периферической концентрической складки сетчатки, создающей глубокий «trough», или «каньон». Термин «trough» был предложен R.R. Lakhanpal в 2006 г., а «каньон» - А.В. Барановым и Р.Л. Трояновским в 2012 г.; этот термин используется в данной работе.

Постепенно мембрана отсекается по всему периметру, а затем отделяется от складок сетчатки специально разработанным оригинальным методом - с помощью двух пинцетов. Метод заключается в разрывании рубцовой ткани между двух фиксирующих инструментов под визуальным контролем с дозированным и локальным тракционным действием, что значительно снижает риск повреждения сетчатки в момент отделения ее от рубца (патент на изобретение № 2400193).

После разделения мембраны и сетчатки появляется доступ к центральному рубцовому тяжу, в который переходит мембрана в центральном отделе. Он простирается до ДЗН и формирует множественные трансокулярные меридиональные складки сетчатки. Описанным способом тяж целиком отделяется от поверхности ретинальной ткани, и затем весь рубцовый конгломерат извлекается из полости глазного яблока.

Завершающий этап операции заключается в тщательном удалении со всей поверхности сетчатки множества тонких, но в то же время весьма прочных эпиретинальных рубцовых структур. От объема их удаления во многом зависят площадь расправления сетчатки и избавление ее от деформации в последующем.

Манипуляция выполняется также двухпинцетным методом.
Анатомические результаты лечения поздних стадий РН
Состояние рельефа сетчатки оценивали по 4 позициям:

Полное прилегание (сетчатка полностью расправлена и прилежит во всех отделах как в центре, так и на периферии);

Почти полное прилегание (большая часть сетчатки расправлена и прилежит, но сохраняются единичные складки, чаще всего - на периферии);

Частичное прилегание (расправление сетчатки с участками прилегания в основном в центральной зоне, но с сохранением фиксации складок на периферии, что приводит к выраженному натяжению ретинальной ткани);

Прилегание не получено (участков прилегания не отмечается даже при частичном расправлении складок сетчатки с формированием зон истончения ретинальной ткани).

Первые 2 позиции создают благоприятные условия в анатомическом статусе для появления или улучшения зрительных функций вплоть до предметного зрения. Для 4В стадии этот показатель составил 90,9% (20 глаз), а для 5 стадии - 50,4% (198 глаз).

Через 1 мес после первичного хирургического вмешательства выполнялось контрольное обследование: офтальмоскопия и ультразвуковое исследование глазного яблока. При сохранении отслойки сетчатки, даже несмотря на улучшение рельефа, определяли показания к дополнительному этапу хирургического лечения.

Общие результаты хирургического лечения РН 4В и 5 стадий в раннем послеоперационном периоде (в течение первого года) отражены в табл.1.

В первые два года совершенствовалась стратегия хирургического вмешательства: техника, инструментальное обеспечение, сроки проведения оперативных вмешательств, их кратность. В связи с этим, пациенты, пролеченные в эти сроки, были выделены в контрольную группу, которая составила 43 ребенка с 5 стадией РН. Последующие годы показали, что благодаря выработанному оптимальному подходу к технике операции улучшились результаты лечения. На рис. 1 отражена сравнительная оценка анатомических результатов в контрольной группе и в группе пациентов, прооперированных уже по отработанной модифицированной технике (152 ребенка с 5 стадией РН). Полученные данные свидетельствуют, что модифицированная техника оперативного вмешательства позволяет улучшить анатомические результаты (p < 0,05).

Использование модифицированной техники хирургического лечения не только улучшило анатомические исходы, но и значительно снизило кратность оперативных вмешательств на каждом глазном яблоке. Число наблюдений с 1-2 операциями на каждом глазу, за последние 2 года возросло до 84,2%, что существенно (p < 0,01) больше, чем в предыдущие годы, когда этот показатель составлял 56,6%. Очевидно, что уменьшение числа повторных вмешательств способствует улучшению прогноза для зрительных функций.

Немаловажное условие достижения удовлетворительных результатов - срок проведения первичного оперативного вмешательства. На его выбор влияют многие факторы, самый главный из которых - наличие и степень активности пролиферативного процесса. Активная фаза РН длится в среднем от 4 до 6 мес, а затем процесс переходит в рубцовую фазу, на которой уменьшается количество активных новообразованных сосудов и происходит относительно окончательное формирование рубцовой ткани. Именно эти два обстоятельства и определяют возможность выполнения радикального оперативного вмешательства.

Наиболее оптимальный срок оперативного вмешательства составляет от 6 до 12 мес. Доказательством служит сравнительная оценка полученных анатомических результатов в трех группах пациентов. В первую группу включены дети, которым операции выполнялись на ранних сроках (3-5 мес): 94 глаза (22,7%), во вторую - дети, прооперированные в оптимальные сроки (6-12 мес): 286 глаз (68,9%) и в третью - дети с поздними сроками оперативного вмешательства (старше 1 года): 35 глаз (8,4%). В первой группе в большинстве случаев (77,5%) не удалось достичь благоприятных анатомических исходов: в 47,5% прилегания не получено, в 30% имелось лишь частичное. Благоприятные исходы в виде полного прилегания составили всего 10%, а в виде почти полного - 12,5% случаев.

Эти показатели значительно хуже, чем в группе с оптимальными сроками лечения (p < 0,01), где благоприятные результаты в общей сложности составили 58,4% случаев (35,1% - полное прилегание, 23,3% - почти полное), а не благоприятные - 41.6% (рис.2).

Сравнительная оценка анатомических результатов между второй, с оптимальными сроками, и третьей группой пациентов, с поздними сроками оперативного лечения, не выявила достоверной разницы (p > 0.05), но, не смотря на большой процент благоприятных исходов в третьей группе, поздние сроки лечения отрицательно повлияли на функциональные результаты.
Интраоперационные осложнения
Анализ клинического материала показал, что на 415 оперированных глаз пришлось 55 (13,3%) ятрогенных повреждений сетчатки, причем в 74,5% случаев сформировался ретинодиализ как в момент осуществления доступа, так и в процессе освобождения периферической концентрической складки (на 41 глазу - в 9,9% случаев).

Модифицированная техника хирургического вмешательства, не смотря на повышенный риск, возникающий при освобождении периферического каньона, позволила снизить количество случаев повреждения ретинальной ткани. В группе пациентов, где уже применялась модифицированная техника операции, это осложнение произошло в 31 случае (9,6%), что значительно меньше (p < 0,01), чем в контрольной группе, которую составили 43 ребенка, оперированных в первые два года исследования, где повреждение сетчатки в ходе операции было отмечено в 24 случаях (26,2%).

Другое частое осложнение - массивное кровотечение из новообразованных сосудов, прорастающих из сетчатки в эпиретинальные рубцовые структуры. Выраженность экстраретинальной вазопролиферации находится в прямой зависимости от сроков проведения операции. Операции, выполняемые в 3-5 мес, сопровождались интенсивным кровотечением, которое затрудняло визуальный контроль и препятствовало полному удалению эпиретинальных рубцовых структур, с незавершенным процессом трансформации в оформленные мембраны, характерным для раннего оперативного вмешательства.

Выбор оптимальных сроков хирургического лечения достоверно демонстрирует (p < 0,01) значительное уменьшение частоты массивного кровотечения. В группе, где хирургическое вмешательство проводилось на ранних сроках (94 глаза), ход операции в 73,7% случаев сопровождался массивным кровотечением. В группах с оптимальными (286 глаз) и с поздними сроками (35 глаз) хирургического вмешательства этот показатель был существенно ниже и составил 9,9% случаев.

Еще одним фактором, препятствующим достижению благоприятного результата, является недостаточно полное удаление эпиретинальных структур, и особенно ретролентальной мембраны. На 77 (18,5%) глазах оперативное вмешательство было выполнено в недостаточно полном объеме, и в большинстве этих случаев (45 глаз - 58,4%) радикальному освобождению сетчатки препятствовала фаза остаточной активности. В остальных 32 случаях причиной сохранения тракционного действия послужила несовершенная техника хирургического вмешательства, применявшаяся на начальном этапе исследования.
Осложнения послеоперационные и в отдаленном периоде
По данным клинического материала на 60 (14,5%) глазах возник рецидив отслойки сетчатки, причиной которого явился ее разрыв вследствие дефицита ретинальной ткани. При этом в 74% случаев (44 глаза) это сопровождалось массивным гемофтальмом. Сроки развития осложнения варьировали в широких временных пределах: от 6 мес до 5 лет (в среднем - 27 ± 6 мес).

Рецидив отслойки сетчатки естественным образом повлиял на конечные результаты хирургического лечения: полное прилегание получено в 27% случаев, почти полное - в 18,3%, частичное - в 17,8%.

Отработанная техника хирургического вмешательства позволяет снизить процент этого бесперспективного осложнения. Сравнительный анализ частоты рецидива отслойки сетчатки достоверно демонстрирует, что количество спонтанных разрывов в группе пациентов с модифицированной техникой значительно ниже, чем в контрольной группе: 12,3% (38 глаз) и 25% (22 глаза) соответственно (p < 0,01).

Несмотря на то, что в общей сложности частота благоприятного варианта анатомического результата составила 45,3% (188 глаз), не во всех случаях создаются условия для развития зрительных функций. В ходе исследования была выявлена большая группа факторов, препятствующих достижению удовлетворительного функционального результата даже при отсутствии отслойки сетчатки. Дистрофия роговицы развилась в 23 случаях (5,5%), вторичная глаукома - в 12 (2,9%), вторичная атрофия зрительного нерва - в 10 (2,4%), склероз и облитерация магистральных сосудов сетчатки - в 14 (3,4%), субретинальное скопление «твердого» экссудата - в 21 (5,1%), изменения структуры ретинальной ткани - в 15 случаях (3,6%). В конечном итоге те или иные осложняющие факторы развились на 155 глазах, что составило 37,3% всех наблюдений.
Функциональные результаты лечения поздних стадий РН
Учитывая, что как анатомические, так и соответственно функциональные результаты лечения РН 4В и 5 стадий значительно различаются, оценка зрительных функций при этих стадиях также проводилась по отдельности.

Функциональные результаты хирургического лечения при 4В стадии выглядят следующим образом. Из 22 глаз на 15 (68,2%) достигнут удовлетворительный результат - предметное зрение. В 5 (22,7%) случаях дети могли видеть крупные объекты и только на 2 (9,1%) глазах сохранилось светоощущение с функциями, несмотря на неудовлетворительный результат лечения - только частичное расправление сетчатки.

По такому же алгоритму были проанализированы и результаты лечения 5 стадии. Из 393 случаев на 95 (24,2%) глазах не удалось сохранить светоощущение. В остальных случаях - 298 (75,8%) глаз - зрительные функции имели разную выраженность. Больше всего было наблюдений с наличием светоощущения: 139 глаз (35,4% от общего числа глаз с 5 стадией РН). Более высокие уровни зрительных функций были зарегистрированы на 159 (40,4%) глазах и распределялись они следующим образом: светоощущение с функциями - на 57 (14,5%) глазах, возможность распознавать крупные объекты - на 54 (13,7%) и предметное зрение - на 48 (12,2%).

Больше обнадеживают данные анализа зрительных функций на глазах, на которых хирургическое лечение оказалось наиболее успешным: полное или почти полное расправление сетчатки, сохраняющееся в течение всего периода наблюдения: 168 глаз из 393. Светоощущение сохранилось на 27 (16,1%) глазах, светоощущение с функциями - на 39 (23,2%), способность различать крупные объекты появилась на 54 (32,1%) глазах, а предметное зрение развилось на 48 (28,6%) глазах.

Предметное зрение как наиболее высокий уровень зрительных функций в большинстве случаев - 79,2 % (38 глаз) не превышает 0,02, и только в 20,8 % (10 глаз) наблюдений находится в пределах 0,03-0,1.
Факторы, влияющие на развитие зрительных функций
Однако желание и умение пользоваться предметным зрением самостоятельно возникает у весьма немногих детей. По полученным данным только, 7,6 % пациентов после успешного хирургического лечения самостоятельно начинали видеть.

В остальных случаях у ребенка не возникло желания пользоваться новыми возможностями, а иногда, наоборот, развивалась негативная реакция. В течение длительного периода наблюдения сформировалось мнение, что зрительные способности необходимо развивать. Вышесказанное подтверждается сравнительной оценкой состояния зрительных функций у двух групп детей с удовлетворительным анатомическим исходом. В 1-ю группу включены дети, с которыми длительно и целенаправленно занимались родители, постепенно накапливая их зрительный опыт; во 2-ю группу вошли пациенты, с которыми не проводились занятия, и они самостоятельно, без посторонней помощи, обретали и развивали свои зрительные функции (рис. 3).

Согласно полученным данным, относительно высокие зрительные функции в большинстве случаев получены в 1-й группе: у 35 (31,2%) детей развилось предметное зрение и у 19 (16,9%) - способность видеть крупные объекты. Во 2-й же группе, в которой обучение не проводилось, соответствующие зрительные функции развились только у 11 (9,8%) и 14 (12,5%) детей (p < 0,01).

Тяжелые формы такой сопутствующей патологии, как нарушения в ЦНС разной по степени выраженности, отличительная черта недоношенности. Это обстоятельство, несомненно сказывается на функциональном состоянии органа зрения и влияет на результаты лечения. В конечном счете у 52,4% детей из 112 (168 глаз) имелись нарушения в ЦНС, что является одним из наиболее значимых неблагоприятных факторов, препятствующих развитию зрения.

Другой неблагоприятный фактор, на который следует обратить внимание - срок проведения оперативного лечения, а в большей степени - срок его завершения. В ходе исследования было установлено, что технические сложности оперативного вмешательства меньше у более старших детей, что может послужить причиной для выбора выжидательной тактики. В связи с этим был проведен анализ состояния зрительных функций в зависимости от сроков завершения оперативного лечения: оптимальные (от 6 мес до 1 года) и поздние (старше 1 года).

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее благоприятные функциональные результаты достигаются, если хирургическое лечение проводится в оптимальные сроки - в возрасте от 6 мес до 1 года. В 52,8% (38 глаз) наблюдений достигнут уровень предметного зрения, у 25% (18 глаз) детей - возможность видеть крупные объекты, а светоощущение с функциями и светоощущение - соответственно только в 13,9% (10 глаз) и в 8,3% (6 глаз) наблюдений (p < 0,05).

Оперативное лечение в позднем периоде - в возрасте старше 1 года - приводит к более низким зрительным функциям, несмотря на удовлетворительный анатомический исход. Предметное зрение развилось всего лишь в 11,1% (2 глаза) случаев, а возможность видеть крупные объекты - в 16,7% (3 глаза). В конечном счете самые низкие зрительные функции - светоощущение (33,3%) и светоощущение с функциями (22,2%) - в большинстве случаев были получены при проведении операций в более поздние сроки.

Выводы

1. Установлено, что в объем оперативного вмешательства при лечении 4В и 5 стадий РН должно входить полное удаление эпиретинальных рубцовых структур вдоль всей поверхности сетчатки. Принципиально новая техника витреоретинальной хирургии - с использованием предложенных моделей инструментов и способа удаления эпиретинальных рубцовых структур позволила расширить и осуществить необходимый объем оперативного вмешательства.

2. Раннее хирургическое лечение (в возрасте до 6 мес) малоперспективно в связи с сохраняющейся активностью патологического процесса и невозможностью выполнения операции в полном объеме.

3. Позднее хирургическое лечение (в возрасте старше 1 года) характеризуется высокой анатомической эффективностью, но неблагоприятными функциональными исходами в связи с особенностями формирования сенсорных органов у детей раннего возраста.

4. Установлено, что предлагаемая тактика хирургического лечения создает возможность получить удовлетворительный анатомический результат в виде полного или почти полного прилегания сетчатки в 90,9% случаев при 4В стадии и в 50,4% - при 5 стадии.

5. Разработанная техника оперативного вмешательства и соблюдение оптимальных сроков его выполнения позволила снизить частоту интраоперационных осложнений: повреждение сетчатки с 26,2% до 13,3% наблюдений, массивного кровотечения с 73,7% до 9,9% наблюдений, а так же уменьшить количество рецидивов отслойки, возникающих в послеоперационном периоде по причине спонтанного разрыва сетчатки: с 25% до 12,3% случаев.

6. Доказано, что не только равномерное прилегание сетчатки, но и впервые предложенное длительное поэтапное обучение создает благоприятную почву для развития зрительных функций: в 32,6% случаев способствует достижению предметного зрения, а в 51,1% - появлению возможности ориентироваться в окружающей обстановке.

1. Для улучшения результатов витреоретинальной хирургии при 4В и 5 стадиях РН рекомендуется использовать разработанную технологию оперативного вмешательства и инструменты для полного удаления эпиретинальных рубцовых структур.

2. Первичную операцию необходимо выполнять в период стихания активности заболевания - не ранее 6-месячного возраста, но не позже 1 года.

3. Этапное оперативное лечение при необходимости следует проводить не позже чем 1- 2 мес после первичного вмешательства, чтобы избежать осложнений, связанных с изменениями структуры сетчатки, ее истончением, формированием разрывов вследствие избыточного растяжения.

4. Для восстановления и повышения зрительных функций рекомендуется длительный период обучения в виде настойчивого стимулирующего воздействия на зрительный анализатор. Обучение следует проводить не только после оперативного лечения, но и на этапе подготовки к операции.

Литература

Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Трояновский Р.Л., Баранов А.В., Сергиенко А.А., Авдеев П.А. Хирургическое лечение осложненных поздних стадий ретинопатии недоношенных (РН) в отдаленном периоде // Пролиферативный синдром в офтальмологии: III Международная научно-практическая конференция. Тезисы конференции. - М., 2004. - С.87-88.

2. Трояновский Р.Л., Баранов А.В., Сергиенко А.А. Хирургия осложненных поздних стадий ретинопатии недоношенных (РН) в отдаленном периоде // 8-й съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2005.- С. 336.

3. Baranov A., Troyanovsky R., Solonina S. Experience in the surgical treatment infants with end stages retinopathy of prematurity (ROP) //15th SOE Congress European Society of Ophthalmology: Scientific Programme. - Berlin, 2005. - P. 135.

4. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Опыт хирургического лечения поздних стадий ретинопатии недоношенных (РН) // Современные проблемы детской офтальмологии: материалы юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. - СПб.: «Пиастр», 2005. - С. 158-159.

5. Баранов А.В., Трояновский Р.Л., Свирина А.С. Хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии недоношенных (РН) // Сборник научных статей к 170-летию со дня рождения К.А.Раухфуса. - СПб., 2005. - С. 173-175.

6. Трояновский Р.Л., Баранов А.В., Сергиенко А.А., Свирина А.С. Хирургическое лечение осложненных поздних стадий ретинопатии недоношенных (РН) в отдаленном периоде // Сборник научных статей к 170-летию со дня рождения К.А.Раухфуса. - СПб., 2005. - С. 178-181.

7. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Solonina S.N., Sergienko A.A. Surgical treatment of infants with end stages retiopathy of prematurity // XXX International Congress of Ophthalmology. Abstracts book. World Ophthalmology Congress. 2006, Sao Paulo, Brazil, RE470 (Abstract Code 3539).

8. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии недоношенных // Пролиферативный синдром в офтальмологии: IV Международная научнопрактическая конференция. Сборник науч. трудов. - М., 2006. - С.115-118.

9. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Solonina S.N. Surgical treatment of infants with severe retinopathy of prematurity // 7th EURETINA Congress, Monte Carlo - 2007. - Abstracts book. - P. 66-67.

10. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Drozdova E.V. Surgical treatment of infants with 4th and 5th stages retinopathy of prematurity (ROP) // Abstracts Joint Congress of SOE/AAO, Vienna, Austria (EP-PED-736), P. 207.

11. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Хирургическое лечение 4B-5 стадий ретинопатии недоношенных // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2008: Сборник науч. статей / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2008. - С. 23-26.

12. Трояновский Р.Л., Баранов А.В., Солонина С.Н., Синявский О.А. Лечение осложнений ретинопатии недоношенных (РН) в отдаленном периоде // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2008: Сборник науч. статей / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2008. - С.189-191.

13. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Макула и транспупиллярная лазерная коагуляция в активной фазе ретинопатии недоношенных // Y Всероссийский семинар - «круглый стол». «МАКУЛА - 2012». Микролекции, тезисы докладов, стенограммы дискуссий. Ростов-наДону: Ростовский офтальмологический центр «ИнтерЮНА», 2012 - С. 275-278.

14. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Транспупиллярная лазерная коагуляция в активной фазе ретинопатии недоношенных и рельеф макулы // «Невские горизонты - 2012». Материалы научной конференции офтальмологов. СПб., 2012. - С.153-156.

15. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии недоношенных - последний шанс видеть. Сообщение 1. Анализ анатомических результатов // Вестник офтальмологии. - 2012. - №4. - С.12-18.

16. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии недоношенных - последний шанс видеть. Сообщение 2. Анализ функциональных результатов // Вестник офтальмологии. - 2012. - №4. - С.19-25.

17. Сайдашева Э.И., Фомина Н.В., Баранов А.В., Корлякова М.Н. Принципы организации офтальмонеонатальной помощи в Санкт-Петербурге // Российская педиатрическая офтальмология. - 2012. - №1. - С. 39-43.

18. Баранов А.В., Трояновский Р.Л., Сайдашева Э.И. Витреоретинальное хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии недоношенных // Научно-практическая конференция с международным участием «Ретинопатия недоношенных 2013». Сборник научных трудов. М., 2013. -С. 143-147.

19. Трояновский Р.Л., Синявский О.А., Солонина С.Н., Баранов А.В., Ковалевская И.С., Сергиенко А.А., Антипова Ю.Н. Ретинопатия недоношенных: профилактика и лечение отслоек сетчатки в отдаленный период // Научно-практическая конференция с международным участием «Ретинопатия недоношенных 2013». Сборник научных трудов. М., 2013. - С 213-216.

20. Roman Troyanovsky R.L., Sinyavsky O.A., Solonina S.N., Baranov A.V., Sergienko A.A. Retinopathy of prematurity: prevention and treatment of retinal detachment in adults // 13th EURETINA. Congress, Hamburg, Germany, 2013. FP-2092. Progamme. Vitreoretinal surgery. - P.31.
Список патентов РФ на изобретение по теме диссертации
1. Патент на изобретение № 2400193 от 17.02.09 «Способ хирургического лечения тракционной отслойки сетчатки»

2. Патент на полезную модель № 87351 от 17.02.09 «Эндовитреальные ножницы».

3. Патент на полезную модель № 86463 от 17.02.09 «Инструмент для освобождения и расправления складок сетчатки».

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

ГВ - гестационный возраст

ДЗН - диск зрительного нерва

ЗГМ - задняя гиалоидная мембрана

МТ - масса тела

ОКТ - оптическая когерентная томография

РН - ретинопатия недоношенных

СРЖ - субретинальная жидкость

СТ - стекловидное тело

ЦНС - центральная нервная система

ЭМ - эпиретинальная мембрана

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

Показания к расширению объема операции

Методика операции кесарева сечения

Показания и противопоказания к операции кесарева сечения в родах

Показания и противопоказания к операции кесарева сечения при беременности

II Основная часть.

III Заключительная часть.

Классификация шока

Геморрагический шок

К развитию геморрагического шока приводит кровопотеря превышающая 1000 мл , т.е. потеря более 20% ОЦК или 15 мл крови на 1 кг массы тела. Кровопотеря, превышающая 1500 мл (более 30% ОЦК) считается массивной и представляет непосредственную угрозу жизни женщины. Кровопотеря до 10% ОЦК (500-700 мл) компенсируется за счет повышения тонуса вен, рецепторы которых наиболее чувствительны к гиповолемии. При этом ЧСС, АД, перфузия тканей существенно не меняется.

I стадия - легкая: компенсированный геморрагический шок (синдром малого выброса, кризис макроциркуляции).

Развивается при кровопотере 700-1300 мл крови, что составляет 15-25% ОЦК (в среднем 20%) или 1-1,5% от массы тела. Шоковый индекс (Альговера) от 0,5 до 0,7, т.е. приближается к 1. ЦВД - 5-15 см водного столба. Клинически - возбуждение, эйфория, снижение болевой чувствительности, жажда, слабость, потливость. Сознание сохранено, температура нормальная или снижена, умеренная тахикардия (до 100 в"), АД нормальное или незначительная гипотония (но не менее 100 мм рт. ст.), сердечные тоны приглушены, периферические вены загустевают, Ht снижен, Нв 100 г/л, отличается изо - или гиперкоагуляция.

II стадия - средней степени тяжести: декомпенсированный обратимый геморрагический шок (к ризис микроциркуляции).

Развивается при кровопотере дт 25% до 40% ОЦК (в среднем 30-35%) 1,5-3% от массы тела; 1300-1800 мл. Шоковый индекс 1,5-2. ЦВД менее 5 см водного столба.

Пациентка в сознании, кожный покров бледный, влажный, холодный, акроцианоз. Бледное пятно на ногтевом ложе (образуемое при надавливании) исчезает медленно, что свидетельствует о генерализованном спазме периферических сосудов. Систолическое АД падает до 100-80 мм рт. ст.; ЧСС = 120-140 в", пульс слабого наполнения. ЧДД - 20 в" и чаще (свидетельство шокового легкого). Тоны сердца глухие. На ЭКГ снижение сегмента ST и уплощение зубца Т. Олигурия (почасовой диурез 30 мм/ч и менее), что связано со снижением почечного кровотока (шоковая почка). Время свертывания крови по Ли-Уайту больше 10 в".

III стадия – тяжелый: декомпенсированный необратимый геморрагический шок
(генерализованное поражение системы циркуляции, стадия реологических расстройств,

кризис гемостаза).

Развивается при кровопотере от 40% до 60% ОЦК (в среднем 50%) или 3% от массы тела или 1800-2000 мл и более. Гипотония прогрессирует. Систолическое АД 60 мм рт. ст. и менее; ЧСС =140 в" и чаще; ЧДД более 30 в" (расстройство внешнего дыхания, шоковое легкое). Анурия, ЦВД приближается к 0, Ht падает. Время свертывания крови по Ли-Уайту > 15". Прогрессирует капиляроспазм. Кожа бледная, мраморная, холодная, акроцианоз. Сознание отсутствует.

Появляются видимые признаки нарушения свертывания крови. Вытекающая из матки кровь теряет способность к свертыванию, появляются подкожные кровоизлияния - коагулопатия потребления. Гипотония, гиповолемия, гипокалемия, ацидоз.

IV стадия - терминальная стадия: Тотальное поражение кровообращения

(кризис гемостаза).

Последний этап борьбы за жизнь. Предагональное состояние: сознание спутано, дыхание поверхностное, АД не определяется, пульс - только на сонных и бедренных артериях или определяется по ЧСС. Кожа серая, ЦВД - 0.

Агония - сознание отсутствует, выраженные расстройства дыхания, АД, пульс не определяются, биотоки сердечной мышцы на низком уровне.

Клиническая смерть - остановка дыхания и сердечной деятельности 5-7".

Глазные рефлексы отсутствуют.

Комплекс лечебных мероприятий:

1. Гемостаз: объем и характер вмешательства зависят от причины, вызвавшей геморрагический шок и от стадии шока:

Утеротонические средства;

Ручное обследование матки;

Метод Гентера - сдавление н/с рукой и прижатие его к позвоночнику;

Метод Бакшеева - окончатые зажимы накладывают на сосудистые пучки, причем одна
бранта зажима вводится внутрь матки, а другая со стороны влагалищного свода, матка при
наложении зажимов подтягивается книзу;

Метод Генкеля-Тиканадзе - мягкий зажим накладывается через свод на параметральную
клетчатку с целью сдавления маточных сосудов. Матка отводится вправо и кзади, зажим
накладывается перпендикулярно к левому ребру матки. Зажимы могут лежать 18-20 часов;

Шов по Лосицкой;

Шов по Зяблову;

Обработка сводов эфиром;

Удаление матки.

2. Обеспечение адекватного анестезиологического пособия: эндотрахеальный наркоз, местная анестезия.

3. Непосредственное выведение из шока.

Для выполнения поставленных задач следует сделать правильный выбор состава, объема, темпа проведения ИТТ.

При кровопотере 1-1,5% массы тела общий объем ИТТ составляет 150-180% от объема кровопотери, гемотрансфузия - 50-80% , соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1.

При кровопотере 1,2-2% массы тела общий объем ИТТ - 180%-220% от объема кровопотери, гемотрансфузия 70-110% от объема ИТТ, соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:1,2; 1:1.

При кровопотере более 2% массы тела, общий объем ИТТ - 200-250% от объема кровопотери, гемотрансфузия составляет 80-120% ; соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:1,2; 1:1,5.

В первые 2 часа восстанавливается 70% объема потерянной крови, что определяет темп трансфузии.

При 2-ой стадии геморрагического шока скорость трансфузии 100-200 мл/мин.

При 3-ей - 250-500 мл/мин.

Такая скорость достигается катетеризацией центральной вены и нескольких периферических.

Введение противошоковых растворов полиоксидина 400 мл, волекам 400 мл, реополиглюкин 400 мл, полиглюкин 400, (может развиться гемодилюционная коагуляция) скорость введения 20 мл/мин.

1. Желатиноль 400 мл - возрастает гемодинамический эффект через 2 часа.

Гемодез (АД |, гиперемия кожи, затруднение дыхания - следует отключить гемодез и в/в ввести 10 мл 10% СаС1.

3. 5% глюкоза 500 мл; 6 ед. инсулина

4. NaCl 0,9% - 500 мл

5. Солевые растворы - трисоль, дисоль, хлосоль, трисамин 250 мл в/в; лактосоль 500 в/в;

6. 5 мл 5% аскорбиновой кислоты;

7. 5 мл 5% - унитиола (антиоксидант), 100 мг кокарбоксилазы; 4-6 мл дицинона или
этамзилата Na;

8. Для улучшения почечного кровотока 10 мл 2,4% раствора эуфилина, 5 мл трентала;

9. Для борьбы с ацидозом 5% раствор бикарбоната натрия 100 мл;

10. Димедрол 2 мл 1%, супрастин 2 мл 2%;

11. При отсутствии синдрома открытого крана в/в медленно «допамин» 1 мл в 150 мл
физиологического раствора или 0,3-0,5 мезатона, 0,3-0,5 2% норадреналин;

12. Глюкокортикоиды: преднизолон 30-60 мг (сут. 120 мг), дексазон 4-8 мг (сут. 12 мг),
гидрокортизон 125-250 мг (сут. 1500 мг) - предупреждают развитие РДС;

13. Снять периферическую вазоконстрикцин 2 мл 2% но-шпа;

14. Для стимула диуреза: эуфилин, лазикс 40-80 мг, рибоксин.

15. Транспортировка - в горизонтальном положении, с опущенным головным концом, в стационар 3 уровня с круглосуточным дежурством реанимационно-хирургической бригады.

Распространенная профилактика акушерских кровотечений в основном направлена на предупреждение гипотонических кровотечений и не может быть достаточно эффективной при наиболее опасных для жизни массивных акушерских кровотечениях, так как они возникают в основном от других причин. Имеется необходимость совершенствования акушерской тактики при отслойке и предлежании плаценты, так как эти патологические состояния наиболее часто осложняются массивными акушерскими кровотечениями.

Основная:

1. Акушерство: учебник/под ред. Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.Г. Сичинавы, О.Б. Паниной, М.А. Курцера. – М, «Гэотар-мед.», 2009.- 656 с.
2. Абрамченко В.В. Классическое акушерство в 2-х томах. – С.-Пб, «Элби-С.-Пб.», 2007.
3. Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Л.П. и др. Акушерство: учебник для мед. вузов. 4-е изд. С.-Пб.: 2009.- 528 с.
4. Бодяжина В. И., Семенченко И.Б. Акушерство. Учебное пособие. Ростов-на-Д.: Феникс, 2003.- 420 с.

Дополнительная:

1. Акушерство. Национальное руководство/под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М. «Гэотар-мед.», 2009.- 1200 с.
2. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие/под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова – М., «Гэотар-мед.», 2009.- 456 с.
3. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 2/под ред. В.И. Кулакова. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 560 с.
4. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 3/под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 880 с.

5. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии: практическое руководство/под ред. И.С. Сидоровой, Т.В. Овсянниковой, И.О. Макарова. – М.: МЕДпресс-информ, 2009.- 720 с.

6. Дифференциальная диагностика в акушерстве и гинекологии/пер. с англ. под ред. Т. Холлингуорта. – М., «Гэотар-мед.», 2010.- 400 с.

1. Женская консультация: руководство/под ред. В.Е. Радзинского. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 480 с.
2. Макаров О.В. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие – М., «Гэотар-мед.», 2007.- 640 с.

Тема лекции: «Кесарево сечение в современном акушерстве»

Цель лекции:

Ознакомить студентов с показаниями, условиями, техникой операции кесарево сечение в свете современных представлений. Дать представление о разновидностях операции. Рассказать студентам о течении и ведении послеоперационного периода, возможных осложнениях и исходах для матери и плода.

План лекции:

История вопроса. Показания, условия. Подготовка к операции. Техника операции.

Классическое кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Течение послеоперационного периода.

Осложнения. Исходы для матери и плода, прогноз.

Кесарево сечение – наиболее частая операция в акушерстве. В России частота кесарева се­чения за последние 10 лет выросла в 3 раза (с 3,3% в 1985 г. до 13,0% в 1997 г. и 15% в 2002 г.) и продолжает расти. Усовершенствование оперативной техники, совершенствование анестезио­логического пособия, правильное послеоперационное ведение родильниц после кесарева сече­ния позволяют считать родоразрешение абдоминальным путем.

Итак, кесарево сечение – это хирургическая операция, при которой плод и послед извле­каются через разрез передней брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия).

Различают абдоминальное кесарево сечение, производимое путем рассечения передней брюшной стенки, и влагалищное – через переднюю стенку влагалища.

Если кесарево сечение осуществляется для прерывания беременности при сроке от 16 до 28 недель беременности, то это к/с называют "малым".

Абдоминальное кесарево сечение выполняется в тех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути либо невозможно, либо представляет опасность для матери и плода.

Традиционно следует выделять абсолютные и относительные показания к кесареву сече­нию.

К абсолютным показаниям относятся осложнения беременности и родов, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет смертельную опасность для жизни женщины. В данной ситуации кесарево сечение проводится в интересах жизни матери и противопоказания не имеют значения.

К относительным показаниям к кесареву сечению относятся ситуации, когда не исклю­чается возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но опасность осложне­ний жизни матери и ребенка превышает риск осложнений при абдоминальном родоразрешении.

Кесарево сечение может быть выполнено во время беременности и в родах , по абсолют­ным и относительным показаниям.

Во время беременности кесарево сечение может быть плановым и экстренным , выполненным по абсолютным или относительным показаниям.

Абсолютные показания:

­ абсолютно узкий таз (с. vera 6-7,5 см и меньше);

­ полное предлежание плаценты или кровотечение при неполном предлежании;

­ опухоли малого таза (кистомы яичника, миомы матки, в т. ч. перешеечная локализация узла, опухоли костного таза, рак шейки матки);

­ рубцовые сужения влагалища;

­ угрожающий и начавшийся разрыв матки, в т. ч. по рубцу (после к/с, консервативной миомэктомии, перфораций во время аборта, диагностического выскабливания матки и т. д.);

­ запущенное поперечное положение плода;

­ анатомическая шеечная дистоция;

­ варикозное расширение вен шейки матки, влагалища, вульвы;

­ прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

­ эклампсия во время беременности в I периоде родов;

­ состояния после пластических операций на шейке матки и влагалище, пластики мочепо­ловых и кишечно-половых свищей;

­ рубец на промежности после ушивания разрыва III степени;

­ поперечное положение плода;

­ симфизит, симфизопатия;

­ тазовое предлежание плода при массе 3600 г и более и менее 1500 г в сочетании с узким тазом и разогнутой головкой;

­ экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при наличии других осложнений у матери и плода;

­ хроническая гипоксия или задержка в/у развития;

­ возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с иной патологией;

­ длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

­ сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения;

­ выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

­ рак шейки матки;

­ эклампсия (мозговая кома или безсудорожная эклампсия), преэклампсия с судорожной готовностью, тяжелый прогрессирующий гестоз с почечно-печеночной недостаточно­стью;

­ крупный плод в сочетании с другой патологией;

­ два рубца и более на матке после кесаревых сечений;

­ выраженный симфизит;

­ миома матки больших размеров с дегенеративными изменениями в миоматозных узлах;

Прогрессирующий гестоз;

Тяжелые экстрагенитальные заболевания (осложненная миопия, сахарный диабет, сер­дечно-сосудистые заболевания, заболевания нервной системы);

Переношенная беременность при отягощенном акушерском анамнезе;

Экстрагенитальный рак;

Обострение генитального герпеса;

Гемолитическая болезнь новорожденного и неготовые родовые пути.

Абсолютные показания:

­ прогрессирующая преждевременная отслойка низко расположенной плаценты;

­ неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;

­ угрожающий и начинающийся разрыв матки, в том числе по рубцу;

­ клинически узкий таз;

­ неправильные предлежания и вставления головки (лобное предлежание, высокое прямое стояние стреловидного шва, задний вид лицевого предлежания, задне-теменное асинклитическое вставление;

­ аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции;

­ преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от лечения в течение 6-8 часов;

­ острая гипоксия плода;

­ предлежание и выпадение петель пуповины;

­ агония и внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Различают также плановые и экстренные операции кесарева сечения.

Кесарево сечение по экстренным (жизненным) показаниям выполняется исключительно в интересах матери независимо от срока беременности и состояния плода.

Однако экстренные операции выполняются и по абсолютным показаниям со стороны плода:

­ поперечное положение плода;

­ тазовое предлежание плода массой более 3500 г;

­ предлежание и выпадение петель пуповины при живом плоде;

­ разгибательные предлежания головки (лобное, передний вид лицевого предлежания);

­ неправильные вставления головки: заднетеменное и высокое прямое стояние стрело­видного шва);

­ острая гипоксия плода;

­ состояние агонии или смерть матери при живом плоде.

Следует отметить, что экстренные показания для к/с возникают не только в родах, но и на различных сроках гестации.

Относительные показания к кесареву сечению со стороны плода:

­ прогрессирующая ФПН;

­ преждевременные роды при тазовом предлежании плода;

­ совокупность показаний.

При выполнении операции кесарева сечения учитываются не только показания, но и усло­вия, в которых эта операция выполняется :

­ наличие хорошо оснащенной операционной;

­ наличие хирурга, владеющего оперативной техникой и умеющего ликвидировать любые интраоперационные ос­ложнения, и в случае необходимости способного расширить объем оперативного вмешательст­ва вплоть до экстирпации матки, умеющего работать на магистральных сосудах, способного ушить мочевой пузырь, кишку и т. д.;

­ наличие живого или жизнеспособного плода. Однако в от­дельных случаях данное обстоятельство не имеет значения (ПОНРП, кровотечения при предле­жании плаценты и антенатально погибший плод, разрыв матки и т. д.);

­ при производстве опера­ции следует учитывать наличие инфекции и место ее локализации (при операции по жизненным показаниям наличие или отсутствие инфекции не имеет значения).

Следует получить согласие пациентки на операцию и возможное расширение объема.

Противопоказания для абдоминального родоразрешения:

­ тяжелая гипоксия плода, при которой нет уверенности в рождении живого здорового ребенка;

­ внутриутробная гибель плода;

­ четко установленные пороки развития плода, не совместимые с жизнью: анэнцефалия, гидроцефалия, мозговые грыжи, spina bifida;

­ наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции.

Не следует выполнять абдоминальное кесарево сечение после неудавшихся попыток наложения акушерских щипцов и вакуум экстрактора – слишком высок риск рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.

Однако следует подчеркнуть, что противопоказания имеют значение только в тех случаях, когда кесарево сечение выполняется по относительным показаниям; но ими пренебрегают при выполнении операции по абсолютным показаниям (в интересах жизни матери).

В настоящее время во всем мире наиболее рациональным методом кесарева сечения явля­ется выполнение его поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте.

Методом выбора чревосечения является поперечный разрез по Пфанненштилю. Преиму­щества перед нижнесрединной лапаротомией:

­ рубец на передней брюшной стенке более прочный и реже осложняется послеоперационными грыжами;

­ рубец более косметичен;

­ менее выражена воспалительная реакция со стороны брюшины;

­ пациентки раньше встают, что является профи­лактикой тромбообразований и тромбоэмболии и др. осложнений.

На матке производят поперечный разрез в нижнем сегменте, имеющим преимущества по сравнению с классическим – корпоральным:

­ миометрий вскрывается в малососудистой зоне;

­ мышечные пучки идут здесь параллельно линии вскрытия, поэтому они только раздвигаются, а не рассекаются;

­ поскольку в нижнем сегменте пузырно-маточная складка легко смещается, то создаются все условия для герметичной перитонизации;

­ рубец формируется более прочным, частота разрыва его в 6-20 раз ниже по сравнению с корпоральным;

­ при последующих бере­менностях плацента реже прикрепляется в области рубца;

­ реже отмечаются нарушения трудо­способности, генеративной функции, менструального цикла.

Основные этапы операции:

1. Чревосечение.

2. Вскрытие пузырно-маточной складки и отсепаровка мочевого пузыря вниз, обнажается нижний сегмент.

3. В центре нижнего сегмента проводят разрез скальпелем длиной 2 см (на 2 см ниже пу­зырно-маточной складки) и затем указательными пальцами обеих рук растягивают края раны матки до 10-12 см в поперечном направлении.

4. Может быть использован разрез в модификации Дерфлера . При этом после того, как скальпелем делается небольшое рассечение нижнего сегмента в центре, вправо и влево дугообразно вверх рассекается ножницами до необходимых размеров. Этот разрез целесообразно делать при наличии рубца в нижнем сегменте, наличии крупной предлежащей части.

5. Бережно извлекают ребенка в соответствии с его положением, предлежанием, видом.

6. После извлечения плода удаляют послед потягиванием за пуповину, после чего проводят ревизию матки рукой, туалет полости матки, а в отдельных случаях – кюретаж (при гестозе, аномалии прикрепления плаценты, в случае отсутствия полной уверенности в удалении частей последа).

7. Проверяют проходимость цервикального канала пальцем, расширяют его при необходимости расширителем Гегара.

8. Меняют перчатки.

9. Для уменьшения интраоперационной кровопотери вводят утеротонические препараты: 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина; 1 мл (5 ед.) окситоцина или 1 мл (5 ед.) простагландина F2d. Захватывают углы разреза окончатыми зажимами.

10. Очень важное значение имеет техника наложения швов на матку:

­ По Ельцову-Стрелкову – одельные слизисто-мышечные швы с обращением узлов в полость матки. Второй ряд – отдельные мышечно-мышечные швы или непрерывный мышечно-мышечный шов.

­ Восстановление нижнего сегмента путем наложения двухрядных отдельных мышечно-мышечных швов без захватывания слизистой.

­ Непрерывный двухрядный скорняжный шов по Шлидену. Причем первый ряд (слизисто-мышечный) накладывают так, что вкол делается изнутри, а выкол – в миометрий.

­ Однорядные узловые мышечно-мышечные швы с применением синтетического шов­ного материала без прокола эндометрия (в 2,5 раза снижается частота гнойно-септических осложнений).

­ 8-образный кетгутовый шов.

11. После восстановления нижнего сегмента осуществляется перитонизация путем восстанов­ления пузырно-маточной складки непрерывным швом.

12. Проверка гемостаза, осмотр задней стенки матки, придатков. Сушат брюшную полость (туалет), послойно восстанавливают переднюю брюшную стенку.

Показания к корпоральному кесареву сечению:

­ Доступ к нижнему сегменту невозможен или нецелесообразен.

­ Выраженный спаечный процесс.

­ Варикозное расширение вен в области нижнего сегмента.

­ После закрытия пузырно-маточных свищей.

­ Локализация миомы в области нижнего сегмента.

­ Наличие опухолей придатков.

­ Рак шейки матки и яичников.

­ Центральное предлежание плаценты.

­ Плод-гигант.

­ Операция на умирающей.

Любое расширение объема операции в ходе выполнения кесарева сечениянежелательно и должно быть обусловлено вескими показаниями:

­ наличие миомы матки больших размеров (особенно с нарушением питания в узлах, подслизистая локализация узлов);

­ наличие опухолей яичников;

­ наличие рака шейки матки.

В последнем случае выполняется простая или расширенная экстирпация матки с придат­ками, а в дальнейшем сочетанная лучевая и химиотерапия.

Если в ходе операции обнаружится матка Кувелера , то после извлечения плода производят ее удаление.

Наиболее часто абдоминальное родоразрешение расширяют, производя стерилизацию – это должно быть строго обосновано: врачебное заключение о наличии тяжелого заболевания, несостоятельность миометрия после извлечения здорового ребенка, желание женщины прекра­тить генеративную функцию, изложенное в виде заявления.

Крайне нежелательным является расширение объема операции за счет производства кон­сервативной миоэктомии, т. к. нарушается сократительная способность матки в послеопераци­онном периоде, увеличивается риск несостоятельности швов на матке, развитие перитонита.

(профилактика и методы устранения)

Кесарево сечение – очень серьезная хирургическая операция, во время выполнения кото­рой могут возникать различные трудности и осложнения:

1. рубцово-спаечный процесс (после ранее произведенного кесарева сечения, нарушенной эктопической беременности, аппендэктомии, реконструктивных пластических операций на мат­ке), который может значительно осложнять вхождение в брюшную полость и стать причиной ранения мочевого пузыря и кишечника;

2. трудности при выведении головки плода;

3. кровотечение после извлечения плода;

4. ранение сосудов a. uterinae;

5. аспирационный синдром;

6. синдром аорто-кавальной компрессии;

7. тромбоэмболические осложнения;

8. эмболия околоплодными водами;

9. острый ДВС-синдром.

Интраоперационные осложнения - это осложнения, возникающие непосредственно в процессе оперативного вмешательства. Все интраоперационные осложнения ринопластики делятся на осложнения общего и местного характера. Ведущую роль в развитии интраоперационных осложнений ринопластики играет компетенция пластического хирурга, достаточное его владение техниками выполняемой операции, а также использование качественного хирургического инструментария. Интраоперационные осложнения могут быть достаточно серьезными и опасными для здоровья и жизни пациента, поэтому следует с особой внимательностью отнестись к предупреждению развития таких интраоперационных осложнений еще в предоперационном периоде.

Интраоперационные осложнения ринопластики общего характера

Интраоперационные осложнения ринопластики общего характера чаще всего связанны с гипоксией, гипертензией и назокардиальным рефлексом. Общие интраоперационные осложнения сказываются на работе всего организма пациента, и ключом к их предупреждению является слаженная работа пластического хирурга и анестезиолога. Выделяют четыре основных анестезиологических ошибки, которые могут привести к развитию интраоперационных осложнений:

1. Слишком поверхностная анестезия: вариант, когда пациент обездвижен, но испытывает боль во время проведения хирургических манипуляций. В результате этого в кровь происходит выброс гормонов, повышается давление, сердцебиение и тонус мышц, значительно увеличивается кровоточивость тканей.
2. Применение ингаляционных анестетиков вместо наркотических препаратов: ингаляционные анестетики являются периферическими вазодилататорами, они увеличивают застой крови в области носа и вызывают такое интраоперационное осложнение, как увеличение кровотечения.
3. Неадекватная анестезия с развитием гипоксии и гиперкапнии: в организме пациента повышается артериальное давление и сердечный выброс, в результате чего также усиливается кровотечение.

Интраоперационные осложнения ринопластики местного характера

К интраоперационным осложнениям ринопластики местного характера относят кровотечения, травматические повреждения кожи и слизистых оболочек, ожоги электрокоагулятором, повреждения околоносовых пазух и слезоотводящих путей. Кровотечение как интраоперационное осложнение ринопластики чаще всего встречается при выполнении манипуляций на перегородке носа и носовых раковинах.

При возникновении такого интраоперационного осложнения ринопластики как гематома необходимой является установка дренажа. Травматические повреждения кожи и слизистых оболочек, такие как насечки на каудальном крае нижнего латерального хряща и надрывы на коже колумеллы в обязательном порядке должны ушиваться в ходе ринопластики. Повреждение слезных протоков и развитие стойкого слезотечения во время ринопластики возникает в том случае, если при латеральной остеотомии линия рассечения кости находится в цефалическом направлении от уровня медиальных кантусов.

Что поможет предотвратить развитие интраоперационных осложнений ринопластики

Для того чтобы предупредить развитие интраоперационных осложнений ринопластики, пластический хирург должен выполнять тщательную подготовку к проведению этой операции. Важным является докладное изучение анатомических особенностей строения носа каждого отдельного пациента, в том числе и на основе результатов рентгенографии и компьютерной томографии. Строгое следование в субперихондральном и подапоневротическом слоях во время диссекции также помогает предотвратить развитие интраоперационных осложнений ринопластики. Использование адекватного, достаточно острого хирургического инструментария предотвращает повреждение тканей в процессе операции, также как и знание специальных хирургических приемов, обеспечивающих атравматичность оперативного вмешательства, позволить избежать излишней травматизации тканей во время ринопластики. Таким образом, достаточная предоперационная подготовка пластического хирурга и анестезиолога помогает предотвратить развитие интраоперационных осложнений ринопластики.