Челюстно-лицевое протезирование. Челюстно-лицевая ортопедия и протезирование Осложнения при челюстно лицевом протезировании

Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований. Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в сочетании с хирургическими методами.

Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей: челюстно-лицевой травматологии и челюстно-лицевого протезирования. В последние годы челюстно-лицевая травматология стала преимущественно хирургической дисциплиной. Оперативные методы закрепления отломков челюстей: остеосинтез при переломах челюстей, внеротовые способы фиксации отломков нижней челюсти, подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верхней челюсти, фиксация с помощью устройств из сплава с «памятью» формы - вытеснили многие ортопедические аппараты.

Очень часто один только способ восстановительной хирургии оказывается неэффективным. Задачи восстановления лица больного, функции жевания, глотания и возвращение его к труду, а также к выполнению других важных социальных функций, как правило, требуют применения ортопедических методов лечения. Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий на передний план выступает совместная работа врачей-стоматологов - хирурга и ортопеда.

Существуют определенные противопоказания к применению хирургических методов лечения переломов челюстей и проведению операций на лице. Обычно это наличие у больных тяжелых заболеваний крови, сердечно-сосудистой системы, открытой формы туберкулеза легких, выраженных психоэмоциональных расстройств и других факторов. Кроме того, возникают такие повреждения, хирургическое лечение которых невозможно или неэффективно. Например, при дефектах альвеолярного отростка или части неба протезирование их более эффективно, чем оперативное восстановление. В этих случаях показало применение ортопедических мероприятий в качестве основного и постоянного метода лечения.

Сроки проведения восстановительных операций различны. Несмотря на склонность хирургов производить операцию как можно раньше, надо выдержать определенное время, когда больной остается с неустраненным дефектом или деформацией в ожидании хирургического лечения, пластической операции. Продолжительность этого периода может быть от нескольких месяцев до 1 года и более. Например, восстановительные операции при дефектах лица после туберкулезной волчанки рекомендуется проводить после стойкой ликвидации процесса, а это примерно 1 год. В такой ситуации показаны ортопедические методы в качестве основного лечения на данный период. При хирургическом лечении больных с повреждениями челюстно-лицевой области нередко возникают задачи вспомогательного характера: создание опоры для мягких тканей, закрытие послеоперационной раневой поверхности, кормление больных и др. В этих случаях показано применение ортопедического метода как одного из вспомогательных мероприятий в комплексном лечении.

Современные биомеханические исследования способов фиксации отломков нижней челюсти позволили установить, что назубные шины по сравнению с известными накостными и внутрикостными аппаратами относятся к фиксаторам, наиболее полно отвечающим условиям функциональной стабильности костных отломков. Назубные шины следует рассматривать как сложный фиксатор, состоящий из искусственного (шина) и естественного (зуб) фиксаторов. Высокие фиксирующие способности их объясняются максимальной площадью контакта фиксатора с костью за счет поверхности корней зубов, к которым крепится шина. Эти данные согласуются с успешными результатами широкого применения стоматологами назубных шин при лечении переломов челюстей. Все это является еще одним обоснованием показаний к использованию ортопедических аппаратов для лечения повреждений челюстно-лицевой области.

Впервые лицевые протезы и обтуратор для закрытия дефекта неба описал Амбруаз Паре (1575).

Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укрепления протезов. Кингслей (1880) описал протезные конструкции для замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты. Клод Мартэн (1889) в своей книге о протезах приводит описание конструкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюстей. Он является основоположником непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти.

Лекция 1

Челюстно-лицевой области

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ

челюстей и их последствий.

хирургической дисциплиной.

Челюстно-лицевое протезирование

Развитие хирургических методов лечения, потребовало широкое применение в операционном и послеоперационном периоде ортопедических вмешательств.

Радикальное лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевой

области улучшает показатели выживаемости.

После оперативных вмешательств остаются тяжелые последствия в виде

обширных дефектов челюстей и лица. Резкие анатомо-функциональные

расстройства, обезображивающие лицо, причиняют больным

мучительные психологические страдания.

Очень часто один только способ восстановительной хирургии оказывается

неэффективным. Задачи восстановления лица больного, функции жевания,

глотания и возвращение его к труду, а также к выполнению других важных

социальных функций, как правило, требуют применения ортопедических методов лечения. Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий на передний план

выступает совместная работа врачей-стоматологов - хирурга и ортопеда.

Существуют определенные противопоказания к применению

хирургических методов лечения переломов челюстей и

проведению операций на лице (наличие у больных тяжелых

заболеваний крови, сердечно-сосудистой системы, открытой

формы туберкулеза легких, выраженных психоэмоциональных

расстройств и других факторов).

Кроме того, возникают такие повреждения, хирургическое лечение

которых невозможно или неэффективно.

Например, при дефектах альвеолярного отростка или части неба

протезирование их более эффективно, чем оперативное

восстановление. В этих случаях показало применение

ортопедических мероприятий в качестве основного и постоянного

метода лечения.

Цель челюстно-лицевой ортопедии реабилитация больных с дефектами

Зубочелюстной системы.

Для этого необходимо:

1. Изучать частоту, этиологию, клинику и диагностику дефектов и деформаций зубочелюстной системы.

2. Разрабатывать методы протезирования при дефектах.

3. Осуществлять профилактику посттравматических и послеоперационных деформаций.

Задачи челюстно-лицевой ортопедии:

1.Изготовление зубочелюстных, лицевых и челюстно-лицевых протезов (протезирование больных с дефектами и деформациями ЧЛО).

2.Создание ортопедических конструкций для правильного сопоставления отломком челюстей при их переломах, для исправления положения неправильно установленных или неправильно сросшихся отломков, а так же устранение последствий травм(рубцы, контрактуры).

3.Изготовление ортопедических конструкций при подготовке больных к сложным операциям в ЧЛО и для обеспечения благоприятных условий в послеоперационном периоде(В большей степени относится к онкостоматологическим больным).

4.Изготовление специальных протезов при проведении костно-пластических операций и пластики мягких тканей ЧЛО у больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями данной локализации.

Огнестрельные переломы.

Обезображивание

Приводит к эстетическим нарушениям (в том числе и мимики), что отражается на общении человека в коллективе и сказывается на эмоционально-психическом статусе раненого.

Обезображивание является причиной подавленности раненого и иногда самоубийства. Данное обстоятельство послужило тому, что в челюстно-лицевых отделениях не рекомендуется вывешивать зеркал.

Беспомощность

Наличие зубов

С одной стороны, зубы играют положительную роль: помогают диагностировать характер перелома по прикусу, являются опорой для шинирующих конструкций.

С другой - они становятся вторичными ранящими снарядами, проводниками инфекции в окружающие мягкие и костную ткань, инородными телами, которые могут быть аспирированы в дыхательные пути и сформировать абсцесс легкого.

Возможность неравнозначного течения и исхода одинаковых повреждений нижней и верхней челюстей з ависит от неодинаковой структуры их костной ткани.

Так, слепое осколочное ранение нижней челюсти оказывалось смертельным в 2,5 раза чаще, чем такое же повреждение верхней челюсти, а сквозные пулевые ранения верхней челюсти были смертельными в 7 раз чаще, чем осколочные.

Ложный сустав(псевдоартроз)

Вариант процесса сращения костных отломков, когда по прошествии двойного среднего срока, необходимого для формирования полноценной костной мозоли, рентгенологические признаки консолидации отсутствуют.

Сформировавшийся ложный сустав представлен утолщёнными или истончёнными концами отломков, которые покрыты корковой замыкающей пластинкой.

Травматический остеомиелит

Гнойно-воспалительное осложнение огнестрельных переломов, а также переломов (главным образом открытых), вызванных другими причинами, развивающееся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях.

Микрофлора разнообразна: гемолитический стрептококк, стафилококк, реже гнилостная и анаэробная инфекция.

На развитие и течение воспалительного процесса влияет степень повреждения, вирулентность инфекции и общая реакция организма.

Самыми тяжёлыми по течению и исходам являются сквозные ранения. Наибольшая летальность отмечена при поражении крупными осколками снарядов и авиабомб.

Больше половины умерших приходится на группу с ранениями нижней челюсти.

Среди погибших с повреждениями верхней челюсти большинство умерли от смертельной травмы и менингита.

Большая часть таких раненых погибла в войсковом и армейском районах.

Среди умерших на поле боя раненных в лицо главной причиной смерти был травматический шок, на 2-м месте - кровотечение и на последнем - асфиксия.

Первая медицинская помощь

Первую медицинскую помощь раненым в челюстно-лицевую область оказывают на поле боя или в очаге массовых санитарных потерь санитары и санитарные инструкторы. В ряде случаев она может быть оказана самим раненым (самопомощь).

Очень важно, чтобы личный состав не только знал особенности ранений и повреждений челюстно-лицевой области, но и умел, при необходимости, правильно оказать эффективную первую медицинскую помощь.

Мероприятия первой медицинской помощи:

Доврачебная помощь

Помощь оказывает фельдшер или санитарный инструктор и преследует те же цели, что и первая медицинская помощь, однако возможности фельдшера по оказанию помощи значительно шире.

Доврачебная помощь включает в себя следующие мероприятия:

· борьбу с асфиксией;

· временную остановку кровотечения;

· контроль и исправление (при необходимости) ранее наложенных повязок;

· введение сердечных и обезболивающих средств, прием

внутрь антибиотиков;

· прием внутрь или подкожное введение противорвотных средств (по показаниям);

· обогрев раненых, находящихся в шоковом состоянии;

· утоление жажды;

· подготовку к эвакуации.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь раненным в лицо оказывается в медицинской роте полка (МРП).

В МРП имеется врач-стоматолог, который имеет в своем распоряжении комплект (зубоврачебный) с комбинированной бормашиной для оказания необходимой зубоврачебной помощи. Врач-стоматолог выполняет функции помощника хирурга при оказании помощи раненым, и в первую очередь - раненным в челюстно-лицевую область. Кроме того, стоматолог осуществляет транспортную иммобилизацию отломков челюстей. При благоприятной боевой и медицинской обстановке может удалить сломанные зубы, также оказать другую стоматологическую помощь.

Раненным в челюстно-лицевую область снимают повязку только тогда, когда она не выполняет своей функции или при необходимости оказания помощи вследствие продолжающегося кровотечения. В остальных случаях повязку лишь подбинтовывают.

При переломах челюстей стоматолог проводит транспортную иммобилизацию с помощью стандартной транспортной повязки (жесткой подбородочной пращи Энтина и стандартной опорной шапки). Ее накладывают как давящую (используют 2 - 3 пары резиновых колец) при переломе нижней челюсти за зубным рядом, переломе верхней челюсти. Кроме того, должно быть достаточное количество сохранившихся зубов как на верхней, так и на нижней челюстях.

При переломах челюстей делают блокаду местным анестетиком. Вводят столбнячный анатоксин (0,5 мл), антибиотики.

Лекция 1

Понятие о челюстно-лицевой ортопедии. Огнестрельные переломы

Челюстно-лицевой области

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ

является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает:

1.Ортопедическое лечение переломов

челюстей и их последствий.

2.Протезирование при врожденных и

приобретенных дефектах лица и черепа.

3. Устранение деформаций зубочелюстной

системы ортопедическими методами.

4. Ортопедические мероприятия при

восстановительной хирургии лица и челюстей.

5. Лечение заболеваний жевательных мышц и ВНЧС.

Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в

сочетании с хирургическими методами.

Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей:

1. челюстно-лицевой травматологии

2. челюстно-лицевого протезирования.

Челюстно-лицевая травматология. В последние годы стала преимущественно

хирургической дисциплиной.

Оперативные методы закрепления отломков челюстей:

Остеосинтез при переломах челюстей,

Внеротовые способы фиксации отломков нижней челюсти,

Подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верхней челюсти,

Фиксация с помощью устройств из сплава с «памятью»

формы - вытеснили многие ортопедические аппараты.

Челюстно-лицевая ортопедия и протезирование представляют собой раздел ортопедической стоматологии, занимающийся изучением диагностики, клиники, профилактики и исправления деформаций и дефектов челюстно-лицевой системы, возникающих в результате травмы, оперативных вмешательств, новообразований и других заболеваний.

Челюстно-лицевая ортопедия и протезирование до недавнего времени были неотъемлемой частью челюстно-лицевой хирургии и еще раньше вместе с последней были составной частью общей хирургии. После Великой Октябрьской социалистической революции челюстно-лицевая ортопедия и протезирование в результате количественного и качественного роста ортопедической стоматологии, а также вследствие тесной близости общности методов работы с этой дисциплиной стали одним из разделов ортопедической стоматологии.

Челюстно-лицевая ортопедия прошла длинный путь развития, истоки которого (развития) можно обнаружить еще в отдаленном прошлом общей медицины. Так, еще Гиппократ (460-377 лет до нашей эры) фиксировал отломки челюстей при помощи двух ремней, накладывающихся на подбородок спереди и снизу вверх. Конец каждого ремня приклеивали клеем к подбородку, а другие концы - натягивали и завязывали на голове друг с другом, поверх них накладывали бинт.

При переломе в области подбородка Гиппократ предлагал с помощью пальца оттянуть отломки друг от друга, затем связать зубы и перевязать спуском несколькими компрессами и бинтами, ходы которых ведут вправо (правая рука), если выстоит правая, и влево, если выстоит левая половина челюсти (С. Ковнер «История медицины», 1883).
Гиппократ также изложил оригинальный способ вправления вывихнутой нижней челюсти с тремя моментами операции.

У Цельса (I век до нашей эры) тоже встречаются сведения о лечении переломов челюстей: он предлагал связывать зубы на отломках челюстей ниткой из волос. Гален (130 лет нашей эры) пользовался подбородочной повязкой. Амбруаз Паре (XVI век) применял кожную пластинку, действующую наподобие пращи. Он предлагал применять при расщелинах твердого неба золотой или серебряный обтуратор, имеющий форму манжетной запонки. Широкую часть обтуратора оставляли в ротовой полости, а узкая часть проходила через щель в носовую полость. К узкой части прикрепляли губку, которая разбухала и фиксировала обтуратор. Применение губки было негигиенично, так как она пропитывалась выделениями из носа и полости рта.

В XVIII веке (1730) Пьер Фошар усовершенствовал обтуратор Паре: к узкой части он прикреплял крылья, которые опирались на носовые поверхности остатков неба и фиксировали обтуратор.

Пьером Фошаром было также предложено связывать зубы между собой по обеим сторонам линии перелома лигатурной проволокой или шелком. К концу XVIII века относится и предложение внутри-внеротовой повязки для скрепления отломков нижней челюсти, известной в лигаратуре как «машина Рютеник». В первой половине XVIII века была предложена Буассоном эластическая подбородочная праща с прокладкой между зубами из дерева или каучука. Эта повязка уже преследовала цель не только фиксировать, но и исправлять положение отломков.

В 1861 г. Вебером была предложена шина, облегающая альвеолярные отростки с вестибулярной и язычной сторон и имеющая прорези для зубов. Шина применяется и теперь для заканчивания лечения переломов челюстей.

В 1880 г. Гуннингом была применена межзубная шина, модифицированная в дальнейшем Портом, для лечения переломов беззубых челюстей. В конце XIX века была также предложена Зауэром проволочная шина с наклонной плоскостью из пластинки, изгибающаяся на модели (повязка Зауэра). Наклонная плоскость опирается о вестибулярные поверхности верхних жевательных зубов. При смыкании зубных рядов наклонная плоскость препятствует смещению отломка нижней челюсти внутрь.

Отечественные авторы уже в начале XIX века занимались челюстно-лицевой ортопедией и протезированием и внесли очень много ценных предложений. Так, Е. О. Мухиным1 была предложена в начале XIX века повязка и шина-подъемник. В середине XIX века (во время Крымской кампании) основоположник военно-полевой хирургии Н. И. Пирогов впервые наложил гипсовую повязку для лечения сложных огнестрельных переломов нижней челюсти, «положив сначала на край челюсти желобок из папки или гуттаперчи, укрепив его бинтом». Ю. К. Шимановский разработал гипсовую повязку в сочетании с внутриротовой палочкой-шиной. Этот аппарат до 70-х годов служил транспортной шиной при огнестрельных переломах челюстей.

В 60-70-х годах XIX столетия Бальзаминовым была предложена для иммобилизации отломков челюстей металлическая шина-праща, а Карпинским - каучуковая праща.

Затем были предложены назубные проволочные и каучуковые шины (Гурвич, Ростовцев и др.).
В 1915 г. Фальтином была предложена гипсовая повязка для вытяжения отломка нижней челюсти при двойном переломе и опасности асфиксии. Повязка была громоздкая, тяжело переносилась ранеными и носила название «слона».

В 1916 г . отечественным врачом С. С. Тигерштедтом была разработана система аппаратов для шинирования отломков челюстей. Аппаратура Тигерштедта составила новую эру в военной челюстно-лицевой ортопедии. Эта система коренным образом изменила к лучшему методы оказания ортопедической помощи челюстно-лицевым раненым. Ввиду ее эффективности она в настоящее время играет весьма важную и положительную роль в лечении военной челюстно-лицевой травмы и является во многих случаях почти незаменимой.

В челюстно-лицевой ортопедии для проведения лечебных мероприятий требуются глубокие знания всех разделов ортопе­дической стоматологии, а также достаточная осведомленность в вопросах хирургической стоматологии. В связи с этим вполне обоснованно челюстно-лицевую ортопедию считают наиболее трудным разделом ортопедической стоматологии. В силу ука­занных причин этот раздел нередко именовали сложным про­тезированием, однако это название не соответствует ни со­держанию, ни задачам этой дисциплины, и оно справедливо было заменено термином «челюстно-лицевая ортопедия».

Челюстно-лицевая ортопедия тесно связана с хирургиче­ской стоматологией, поэтому для успешной реабилитации больных с дефектами данной локализации наиболее рацио­нальным в большинстве случаев является комплексное лечение, включающее применение хирургических и ортопедических методов.

Основными задачами челюстно-лицевой ортопедии яв­ляются:

1) протезирование больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, т. е. изготовление зубочелюстных, лицевых и челюстно-лицевых протезов;

2) создание ортопедических конструкций для правильного сопоставления отломков челюстей при их переломах, для исправления положения неправильно установленных или неправильно сросшихся отломков, а также для устранения других последствий травмы челюстно-лицевой области (рубцы, контрактуры и др.);

3) изготовление специальных ортопедических конструкций при подготовке больных к сложным, порой разрушительным операциям в челюстно-лицевой области и для обеспечения наи­более благоприятных условий в послеоперационном периоде. Это в наибольшей степени относится к онкостоматологическим больным;

4) изготовление специальных протезов при проведении костно-пластических операций и пластики мягких тканей че­люстно-лицевой области у больных с врожденными и приобре­тенными дефектами и деформациями данной локализации.

Следует отметить, что в последние годы нам совместно с Л. Р. Балоном и С. Н. Бармашовым удалось осуществить успешное ортопедическое лечение больных с дефектами глотки

и шейного отдела пищевода, образовавшимися вследствие удаления гортани в связи с опухолевым процессом. Протезирование также необходимо проводить в кабинетах челюстно-лицевой ортопедии.

Дефекты челюстно-лицевой области обычно сопровождаются тяжелыми эстетическими нарушениями и серьезными расстройствами жизненно важных функций организма, таких как акты жевания, глотания, речи, дыхания.

Все изложенное выше позволяет определить основные цели этого раздела ортопедической стоматологии, заключающиеся в следующем.

1. Устранение эстетических недостатков лица и челюстей после завершения ортопедического или комплексного (ортопедического и хирургического) лече­ния, максимальное восстановление нарушенных функций челюстно-лицевой области после окончания ортопедического лечения и на всех стадиях комплекс­ного лечения, которое нередко бывает длительным и многоэтапным, в связи с чем требуется неоднократно изготавливать ортопедические конструкции.

2. Создание условий для рационального лечения переломов челюстей, ус­пешного проведения оперативных вмешательств этой локализации, профилакти­ки посттравматических и послеоперационных деформаций челюстно-лицевой области с применением специальных ортопедических конструкций.

Дефекты челюстно-лицевой области бывают врожденными и приобретенны­ми. К врожденным дефектам относят расщелины мягкого, твердого неба, верх­ней губы и очень редко расщелины в области нижней челюсти. Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области образуются вследствие огнестрельной, быто­вой, производственной, спортивной травмы, на почве перенесенных заболеваний, таких как остеомиелит, актиномикоз, сифилис, туберкулез и др., а также в связи с новообразованиями.

Особенности ортопедического лечения больных с дефектами челюстно-лице­вой области зависят от многих факторов, среди которых важную роль играют причины образования того или иного дефекта, а также его величина, топо­графия и др.

Создаваемые при этом ортопедические конструкции далеко не одинаковые и по своему назначению делятся на фиксирующие, исправляющие, замещающие, формирующие. Такое деление в известной степени условное, так как в клини­ческой практике протезы, изготовленные больным, нередко выполняют смешан­ную функцию: один и тот же протез может быть и фиксирующим, и замещающим или фиксирующим, замещающим и формирующим одновременно. Кроме того, протез верхней челюсти бывает еще и обтурирующим, если он обеспечивает герметизацию ротовой полости при наличии дефектов, сообщающих полость рта с верхнечелюстной пазухой или полостью носа.

Прежде чем перейти к изложению вопросов ортопедического лечения боль­ных с дефектами челюстно-лицевой области, считаем целесообразным дать крат­кую историческую справку о развитии этого раздела стоматологии.

Зарождение челюстно-лицевой ортопедии связано с лечением переломов челюстей с использованием тех или иных ортопедических приспособлений. Так, еще Гиппократ писал: «Если будет сломана нижняя челюсть, следует направить кость, упирая пальцами сбоку языка и снаружи производя противодавление, насколько это будет необходимо. И если зубы около раны будут разъединены и сдвинуты с места, следует после того, как кость будет выравнена, соединить между собой зубы, не только два, но даже больше, самое лучшее - золотой нитью; если ее нет, то льняной, пока кость не укрепится. Затем сделать пере­вязку - несколько бинтований не слишком затягивая и не слабо, ибо надо твердо знать, что перевязывание бинтами мало принесет пользы сломанной челюсти, если даже хорошо делается, но очень повредит, если перевязано будет плохо. Соединение зубов нитью весьма содействует неподвижности, особенно если их соединить правильно и как следует завязать узлом». Гиппократ описал

также способ фиксации сломанной нижней челюсти с помощью двух ремней, один из которых удерживал ее в переднезаднем направлении, а второй, направ­ляясь от подбородка к голове, прижимал нижнюю челюсть к верхней, Цельс скреплял отломки нижней челюсти путем связывания сохранившихся на них зубов шнурком из волос.

Указанный принцип фиксации отломков при переломах челюстей с помощью проволоки не утратил своего значения и до настоящего времени, хотя разраба­тывались и применялись другие методы лечения.

Заслуживает внимания предложенная Weber (1961) съемная шина из кау­чука, которую надевали на отломки челюсти, и она удерживала их в нужном положении. Были предложены приспособления для шинирования отломков че­люстей, часть элементов которых находилась в полости рта, а другая часть - снаружи. Так, Lehman и Witzel применили аппарат, состоявший из назубной каучуковой шины и подбородочной пращи, соединенных специальными стерж­нями. Honzelot использовал стальную назубную шину, которую соединял с по­мощью вертикального стержня, снабженного винтом, с амортизационной про­кладкой, расположенной под подбородком. Позднее Cl. Martin в этой шине заме­нил винт специальной пружиной, a Kingsley в аналогичной шине предложил выводить вдоль щек металлические стержни, которые связывал посредством бинта, идущего под подбородком.

Впоследствии появилось много модификаций упомянутых шин, в том числе различные варианты разборных шин, а также капповые шины (литые и штампо­ванные). Те и"другие шины имели недостатки: разборные-из-за сложного изготовления и частых поломок, а капповые - в связи с повышением прикуса и нарушением артикуляционных соотношений зубных рядов.

Наиболее рациональный способ закрепления отломков челюстей посред­ством гнутых шин из алюминиевой проволоки был разработан в 1915-1916 гг. С. С. Тигершедтом. Этот метод лишен указанных выше недостатков и обеспе­чивает надежную фиксацию отломков. Он получил широкое распространение в годы Великой Отечественной войны и как метод выбора используется до нас­тоящего времени.

Одновременно с созданием и совершенствованием методов шинирования при переломах челюстей разрабатываются и вопросы предупреждения смещения отломков и развития деформаций мягких тканей в связи с изъяном, образовав­шимся в челюстных костях. Так, еще Koning, Roloff, Stanley замещали резеци­рованную часть нижней челюсти фрагментом из слоновой кости, вводя ее за­остренные концы внутрь отломков тела нижней челюсти со стороны дефекта, и таким образом воссоздавали непрерывность тела нижней челюсти. Позднее утраченную часть кости пытались замещать куском свинца или гуттаперчи. В 1878 г. Cl. Martin применил протез-ирригатор, который он помещал в область дефекта челюсти сразу после операции. Кроме того, создавали металлические шины, которые после резекции нижней челюсти для фиксации отломков укрепля­ли на оставшихся зубах по обе стороны дефекта, а между отломками соответ­ственно утраченной части нижней челюсти помещали дугу, на которой впослед­ствии располагался каучуковый протез. Были предложены и другие варианты шинирующих, замещающих конструкций.

Большой вклад в разработку вопросов челюстно-лицевого протезирования внесли отечественные ученые [Оппель В. А., 1910; Львов П. П., 1924; Лим-берг А. А., 1938; Катц А. Я., 1944; Курляндский В. Ю., 1944; Энтин Д. А., 1945;

Оксман И. М., 1946; Ванкевич М. М„ 1951; Збарж Я. М., 1957, и др.]. Следует отметить, что первая попытка изготовить челюстной протез относится к далеким временам, а именно к XVI веку, когда Амбруаз Паре создал обтуратор для замещения дефекта твердого неба. Однако только обобщение опыта первой мировой и особенно Великой Отечественной войн, послевоенного периода, а так-

же достижений современной челюстно-лицевой ортопедии привело к формирова­нию этой дисциплины как самостоятельного раздела стоматологии, включающе­го шинирование переломов челюстей, исправление положения неправильно срос­шихся отломков, замещение дефектов лица, челюстей и шеи, а также изготовле­ние соответствующих ортопедических конструкций в процессе комплексного ле­чения больных с дефектами челюстно-лицевой области и шеи.

ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ И ИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Переломы челюстей бывают огнестрельными и неогнестрельными. Они мо­гут локализоваться в области нижней или верхней челюсти, обеих челюстей одновременно или сочетаться с переломами других костей лицевого черепа. Характер медицинской помощи при переломах челюстей зависит от общего состояния пострадавшего, вида ранения и складывается из хирургических, орто­педических и других вмешательств. При тяжелом общем состоянии пострадав­шего по показаниям проводят ряд консервативных мероприятий (внутривенное введение раствора глюкозы с витаминами, инъекции антибиотиков, аналептиков и др.), осуществляют остановку кровотечения, обработку раны, вправление от­ломков и их шинирование. В случае надобности обращаются за консультацией к другим специалистам (невропатолог, окулист, оториноларинголог и др.).

При переломах челюстей происходит смещение отломков, обусловленное воздействием ранящего предмета и тягой мышц, прикрепленных к отломку, а также силой тяжести самого отломка.

При переломах нижней челюсти смещение отломков в большой степени обусловлено мышечной тягой, поскольку в области нижней челюсти прикрепляются все жевательные мышцы и ряд мимических мышц. Направление тяги жевательных мышц представлено на рис. 164. Неогнестрельные переломы нижней челюсти обычно бывают линейными и происходят на типичных участках соответственно местам так называемой слабости челюсти (рис. 165). Эти пере­ломы часто бывают закрытыми.

Переломы верхней челюсти относятся к наиболее тяжелым по­вреждениям. Это обусловлено тем, что верхняя челюсть соединена со многими костями лицевого черепа и основанием мозгового черепа, в связи с чем ее травма нередко сочетается с поражениями кровеносных сосудов и нервов, головного мозга и органов зрения.

Переломы верхней челюсти происходят в типичных местах. Согласно клас­сификации, созданной La For (1900), они представлены тремя линиями, которые изображены на рис. 166. Первая линия (1) характеризует повреждение верхней челюсти в виде отделения альвеолярного и небного отростков. Вторая, или сред­няя, линия перелома (2) проходит от переносицы, по внутреннему краю и дну глазницы, по скулочелюстному шву до крыловидных отростков. Третья линия (3) свидетельствует об отделении верхнечелюстных, скуловых и носовых костей от мозгового черепа. Следует отметить, что указанные типы переломов верхней челюсти не всегда бывают симметричными. Кроме того, встречаются изолиро­ванные переломы только альвеолярной части челюсти.

В отличие от неогнестрельных огнестрельные переломы челюстей обычно бывают оскольчатыми. При этом они сопровождаются поражениями мягких тканей лица и локализуются соответственно месту попадания ранящего снаряда. К тому же может наблюдаться повреждение челюстей одновременно в несколь­ких местах.

Большое разнообразие переломов челюстей послужило поводом для созда­ния различных классификаций, в основу которых положены различные признаки. К ним относятся классификации Брандсбурга, Вильги, Энтина, Лукомского и др.

Рис. 164. Направление тяги мышц, прикрепленных к нижней челюсти. 1-височная мышца; 2-латеральная крыловидная; 3-жевательная; 4-медиальная крыло-видная; 5-челюстно-подъязычная; 6-подбородочно-язычная; 7-двубрюшная.

,93%

Рис. 165. «Места слабости» и частота не­огнестрельных переломов нижней челюсти в зависимости от локализации (по Кабако­ву - Малышеву).

Рис. 166. Линии переломов верхней челюсти по Лефору (1-3). Объяснение в тексте.

Одной из последних является приведенная ниже классификация повреждений лицевого черепа, предложенная Б. Д. Кабаковым, В. И. Лукьяненко и П. 3. Ар-жанцевым.

Следует отметить, что для составления конкретного плана лечения при пере­ломах челюстей играют роль не только локализация и характер перелома, но и состояние зубов на сохранившихся фрагментах челюстей, отношение линии

перелома к мышечной тяге. Эти признаки применительно к нижней челюсти учитывает в своей классификации В. Ю. Курляндский (1944), выделяя три группы переломов:

I - переломы тела челюсти в пределах зубного ряда при наличии зубов на отломках; II - переломы тела челюсти при наличии беззубых отломков; III - переломы за зубным рядом. Наличие или отсутствие зубов, а также степень сме­щения отломков имеют существенное значение и в лечении переломов верхней челюсти.

I. Повреждения зубов (верхней и нижней челюстей).

II. Переломы нижней челюсти. А. По характеру:

одинарные

двойные одно- или двусторонние

множественные Б. По локализации:

альвеолярного отростка;

подбородочного отдела тела челюсти;

бокового отдела тела челюсти;

угла челюсти;

ветви челюсти (собственно ветви, основания или шейки мыщелкового отростка, венечного

отростка).

III. Переломы верхней челюсти:

альвеолярного отростка;

тела челюсти (без перелома носовых и скуловых костей);

тела челюсти с повреждением носовых костей (черепно-мозговое разъединение).

IV. Переломы скуловой кости и дуги:

скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи или без;

скуловой кости и дуги;

скуловой дуги.

V. Переломы носовых костей (со смешением или без смещения отломков).

VI. Сочетанные повреждения нескольких костей лица (обеих челюстей, нижней челюсти и скуловой кости и т. п.).

VII. Сочетанные повреждения лица и других областей тела.

Лечение переломов челюстей предусматривает восстановление не только непрерывности челюстных костей, но и нарушенных функций челюстно-лицевой области, а также обеспечение достаточного эстетического эффекта. С целью достижения этих целей необходимо проводить комплексное лечение таких ране­ных и больных: хирургическое, ортопедическое, терапевтическое, физиотерапев­тическое и др.

К ортопедическим методам лечения переломов челюстей относят исполь­зование различных шинирующих и рекопирующих приспособлений, которые по месту расположения делятся на внутриротовые, внеротовые и комбинированные (внутри-внеротовые). Внутриротовые конструкции могут располагаться в пре­делах одной или обеих челюстей. Шинирующие аппараты изготавливаются из сплавов металлов, а также пластмассы. Они бывают стандартными и индиви­дуальными.

Первая врачебная ортопедическая помощь. При оказании первой врачеб­ной помощи пострадавшим с переломами челюстей чаще всего используют стан­дартные транспортные шины. При переломах нижней челюсти применяют стан­дартную подбородочную пращу, которая соединяется резинками или тесьмой с головной шапочкой, при переломах верхней челюсти - стандартную верхне­челюстную шину, внеротовые стержни которой также соединяются с головной шапочкой. Временное шинирование отломков при наличии на них устойчивых зубов может быть произведено путем их лигатурного связывания. С этой целью скрепляют лигатурой по два крайних зуба с каждой стороны перелома в преде­лах одной челюсти или связывают их с устойчивыми зубами непораженной челюсти. Основные способы такого связывания зубов представлены на рис. 167.

Специализированная помощь. Ши-нирование переломов челюстей при на­личии естественных зубов чаще всего проводят с помощью шин Тигерштедта. В зависимости от характера перелома и состояния зубных рядов у пострадав­шего применяют различные виды прово­лочных шин Тигерштедта. Так, при пе­реломе в области альвеолярного отрост­ка без смещения отломков и полных зуб­ных рядах используют гладкую алюми­ниевую шину (рис. 168, 1), В области отсутствующих зубов на шине Тигер­штедта может быть создан распорочный загиб (рис. 168, 2). В случае необходи­мости наложения резиновой тяги из­гибают зацепные петли или крючки (рис. 168, 3). С целью смещения от-ломка в нужном направлении и созда­ния правильных артикуляционных соот­ношений с противоположным зубным рядом на шине изготавливают наклон­ную плоскость (рис. 168, 4). Шины можно накладывать на обе челюсти, созда­вая межчелюстную тягу посредством резиновых колец (рис. 168, 5).

Следует отметить, что выгибание шины с зацепными петлями требует опре­деленных навыков и значительных затрат времени. В этом плане заслуживает вни­мания стандартная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крюч­ками, предложенная В. С. Васильевым (1967). Как и шину Тигерштедта, ее можно применять на одной или обеих челюстях, также привязывая к зубам лигатурной проволокой, а в случае надобности накладывать межчелюстную ре­зиновую тягу.

С целью исправления положения смещенных отломков альвеолярного от­ростка нередко применяют дугу Энгля. При этом дугу изгибают и настраивают таким образом, чтобы за счет ее пружинистых свойств, а также лигатурной или резиновой тяги обеспечить необходимое перемещение отломка и восстанов­ление нормальной окклюзии.

Типичные варианты расположения дуги Энгля при смещении отломков верхней челюсти представлены на рис. 169.

Иммобилизацию отлймков верхней челюсти проводят с помощью стандарт­ных приспособлений, таких как стандартный комплект Збаржа (рис. 170), состоящий из шины-дуги на верхнюю челюсть, головной повязки и соедини­тельных стержней, и стандартный аппарат Шура (рис. 171), в состав которого входит единая паяная шина с расположенными на клыках и молярах коронками. К шине со щечной стороны в области моляров припаяны плоские трубочки, в которые входят горизонтальные части от внеротовых стержней. Комплект шины включает гипсовую шапочку, в которую гипсуют оба стержня.

С целью исправления положения смещенных отломков нижней челюсти может быть применен внутри-внеротовой аппарат Катца (рис. 172, а, б). Внут-риротовая часть представлена спаянными между собой коронками или кольцами, расположенными на сохранившихся зубах обоих отломков нижней челюсти. С вестибулярной стороны к ним припаивают втулки овальной или трехгранной формы, в которые вводят стержни соответствующей конфигурации. Стержни огибают углы рта и имеют горизонтальные внеротовые части, которые настраи­вают и связывают между собой так, чтобы отломки переместились в правильное положение.

Применяют также репонирующий аппарат Курляндского. Этот аппарат состоит из назубных металлических капп с припаянными к ним сдвоенными трубочками и входящими в них стержнями (см. рис. 172). Стержни припасовы­вают с учетом правильного положения модели челюсти. Далее цементируют каппы на зубах, производят насильственную репозицию отломков или их вытя­жение резиновыми кольцами. После этого отломки челюсти закрепляют в соз­данном правильном положении с помощью стержней и припаянных к коронкам трубочек. Следует отметить, что при использовании указанных шин в ряде слу­чаев возникает необходимость применения зонда, с помощью которого осущест-

Рис. 173. Способы кормления больных.

а-с помощью поильника; б - воронки; в - шприца Жане; г - градуированного поильника; д,е-

аппарата Костур с дозированной подачей пищи под давлением.

вляют кормление больных. При этом дозированное введение питательной смеси в желудок производится через резиновую трубочку, введенную в начальный отдел пищеварительного тракта (рис. 173). Наиболее эффективен в этих случаях аппа­рат Костур (рис. 174), который к тому же позволяет больным в большинстве случаев питаться без посторонней помощи.

С целью фиксации отломков при переломах челюстей могут быть применены также аппараты, создаваемые из пластмассы. Они располагаются в пределах

Рис. 174. Аппарат Костур для кормления больных.

1 - банка для питательной смеси; 2 - крышка; 3 - резиновая манжета; 4 - скоба и винт (5) для фиксации крышки; 6 - штуцер диаметром 1 мм для поступления воздуха в банку; 7 - штуцер диа­метром 7 мм для выхода питательной смеси; 8 - резиновая трубка; 9 - резиновая груша для нагне­тания воздуха; 10 - резиновый зонд, вводимый в полость рта или желудок.

Рис. 175. Съемные шины Ванкевич (а) и Степанов (б) для лечения переломов нижней челюсти.

зубного ряда, альвеолярной части, небного свода и могут иметь внеротовые приспособления. Так, аппарат Вебера состоит из зубодесневой шины, стержней и головной повязки. При его изготовлении вначале в области зубного ряда и альвеолярной части верхней челюсти создают каркас из проволоки диаметром 0,8 мм, к которому с вестибулярной стороны припаивают четырехгранные тру­бочки. Далее из воска моделируют шину и обычным методом заменяют воск на базисную пластмассу. Шину накладывают на верхнюю челюсть пострадав­шего, в трубочки вводят стержни, которые фиксируют к головной повязке.

Широкое распространение пластмассовые шины получили при лечении пере­ломов нижней челюсти. К ним относят шины из самотвердеющей пластмассы Васильева, Марея, Вареса, универсальную назубную шину Гардашникова.

Наибольшие трудности возникают при лечении переломов челюстных костей у лиц, у которых отсутствует значительная часть или все естественные зубы. В таких случаях при переломах нижней челюсти используют шину Ванкевич (рис. 175, а), состоящую из зубодесневой шины и специальных плоскостей, которые при открывании рта должны сохранять контакт с язычной поверхностью зубов нижней челюсти, а в их отсутствие - с альвеолярными отростками. При закрывании рта и смыкании зубных рядов их соотношение должно соответство­вать положению центральной окклюзии.

Модификацией шины Ванкевич является шина Степанова, в которой базис в области небного свода заменен дугой (рис. 175, б).

Особое отношение требуется к лечению переломов нижней челюсти за пре­делами зубного ряда. В этих случаях целесообразно применять зубодесневую шину Вебера, располагающуюся в области зубного ряда нижней челюсти. В слу­чае необходимости эта шина может быть снабжена наклонной плоскостью (рис. 176, а). При лечении указанных переломов могут быть применены шины со специальным скользящим шарниром Шредера (рис. 176, б) и Померанцевой - Урбанской (рис. 176, в).

Продолжительность закрепления отломков челюстей с помощью шин опре­деляется сроками наступления консолидации отломков, что в свою очередь в большой мере зависит от характера и локализации перелома, возраста и общего состояния больного. Так, при неосложненных переломах нижней челюсти пер­вичная костная мозоль в виде фиброзной ткани между отломками формируется в среднем через 3 нед, а вторичная костная мозоль образуется к концу 5-6-й не­дели. У лиц пожилого возраста вследствие снижения активности репаративных процессов продожительность этого периода увеличивается на 7-8 сут, а при развитии осложнений в области перелома в виде инфекционно-воспалительных процессов-на 10-14 сут.

Следует отметить, что иногда из-за неблагоприятных общих или местных факторов ортопедическими методами не удается обеспечить надежное удержа­ние отломков в правильном положении до их консолидации. В этих случаях производят хирургическую репозицию отломков и фиксацию их путем остео-синтеза. С целью более надежной иммобилизации отломков остеосинтез можно осуществлять в сочетании с ортопедическими мероприятиями.

ДЕФЕКТЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Различают врожденные и приобретенные дефекты челюстно-лицевой облас­ти. Выбор ортопедических методов лечения больных с дефектами данной локали­зации необходимо осуществлять в строгом соответствии с общим планом их реа­билитации и в зависимости от причины образования дефекта, его локализации, сопутствующих осложнений, характера нарушения функции и эстетических норм.

Челюстно-лицевая ортопедия

Впервые фиксацию отломков стали осуществлять при помощи внутри- и вне- ротовых повязок – в конце 18 начала 19 века.

Гиппократ при лечении переломов применяя репозицию отломков с последующим шинированием при помощи пращевой повязки.

Специалист первый наложивший гипсовую повязку при переломах н\ч – Пирогов

Травмы челюстно-лицевой области.

Повреждение лица встречается как в мирное так и в военное время, из них 70% приходится на ранение мягких тканей лица и 30% на сочетания ранений, с повреждением костей лицевой области.

Повреждения включают 5 групп:

1. Огнестрельное

2. Неогнестрельное

3. Комбинированное

5. Отморожение

По этиологии делятся:

1. Травматические (огнестрельное, неогнестрельное)

2. Патологические – возникают в связи с патологическим процессом в челюстной кости

Переломы бывают:

2. Неполные

3. Под надкостничные

Переломы могут быть: открытыми и закрытыми.

В зависимости от линии перелома различают:

1. Поперечные

2. Продольные

4. Зигзагообразные

По числу отломков:

1. Одинарные

2. Двойные на одной стороне

3. Двухсторонние

4. Множественные (осколочные)

Неогнестрельные ранения

Бывают бытовые, транспортные, производственные и тд.

Возникают при ударе нанесенном непосредственно по широкой поверхности челюсти, падении, сжатия. Для неогнестрельных переломов характерно линейное повреждение кости, на н\ч они происходят в местах пониженной прочности, сопровождаясь небольшими функциональными нарушениями,кровотечение, нарушение прикуса, припухлость.

Больные лечатся амбулаторно.

При переломе в\ч состояние более тяжелое т.к. в\ч соединяется с многими костями черепа, поэтому травмы часто сочетаются с поражением сосудов и нервов головного мозга и органов зрения.

Огнестрельные ранения

Подразделяются по виду ранещего оружия – пулевое, осколочное, лучевое.

По характеру – сквозное, касательное, слепое.

Огнестрельные переломы всегда сопровождаются нарушением челюсти, близлежащих тканей т.к. всегда бывают открытыми, входные отверстия рваные. Характеризуются значительным повреждением сосудов и нервов,если повреждены крупные сосуды,бывает сильное кровотечение. Часто повреждены слюнные железы, язык, в последствии нарушение функции жевания, глотания, речи, приема пищи. Состояние больных тяжелое в связи с близостью жизненно важных органов черепа.

Огнестрельные переломы в\ч более опасны.

При огнестрельных переломах в\ч повреждается центральный блок лица с участием скуловых и решётчатых костей.

Общие особенности ранений

1. Повреждаются зубы, челюсти, нарушается прикус.

2. Ранение лица уродует внешний вид человека(психологическая травма)

3. Ранение лица оставляет надолго рубцы

4. Ранение полости рта и лица быстрее заживают благодаря хорошему кровоснабжению

5. Меньше бывают воспалительных процессов

6. Переломы в\ч иногда сочетаются с переломами основания черепа, это очень тяжелые переломы.

Клиника и диагностика переломов

Распознавание огнестрельных ранений не составляет не каких трудностей, труднее диагностировать неогнестрельные переломы. Для уточнения диагноза существуют:

I. Основные симптомы

1. Подвижность отломков определенным биомануальным приемом

2. Крептация (хруст)

3. Нарушение прикуса

Если есть хоть один из симптомов, то можно говорить о ереломе челюсти

II. Дополнительные симптомы

2. Нарушение жевания

3. Кровотечение

4. Припухлость

При переломе верхней челюсти наблюдается: деформация, асимметрия лица, удлинение лица, кровоизлияние в коньюктив(симптом очков) ,тошнота, рвота, потеря сознания.

Метод диагностики – рентген.

Осложнение травм при переломах.

1) Асфиксия, шок, потеря крови

2) Остеомиелит челюсти при попадании инфекции, воспаление

3) Нарушение внешнего вида лица, рубцы, асимметрия

4) Деформация прикуса, при неправильно сросшихся переломах

5) Нарушение целостности костей

6) Образование ложного сустава, пророст 1-2 см соединительной ткани между отломками

7) Контрактура – ограничение подвижности суставов

8) Анкилоз – неподвижность сустава

9) Микростомия – сужение ротовой щели(маленькое ротовое отверстие)

Особенности комбинированных поражений челюстно-лицевой области.

(травма + облучение)

Наблюдаются симптомы отягощения:

1. Усиливается кровотечение

2. Ухудшается общее состояние

3. Заживление раны идет медленно

1 стадия – первичная реакция на облучение (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в животе, понос и тд.)

2 стадия – скрытый период длится 2-3 недели, при легком облучении, при сильном несколько дней. В этот период проводят все необходимые вмешательства (хирургическое, ортопедическое)стальные протезы заменяются пластмассовыми,тк метал был источником радиации.

3 стадия – период разгара лучевой болезни, все симптомы усиливаются,развивается стоматит, гингивит, выпадение волос, анемия, нарушение сердечно сосудистой системы, нервной системы, нагноение,инфекция. Эвакуация из зоны поражения, удаление радиоактивных изотопов с кожи и слизистой оболочки ран.

Классификация переломов нижней челюсти по Энтину.

Энтин делит неогнестрельные переломы нижней челюсти по их локализации на переломы альвеолярного отростка.

1 группа – срединный перелом, со смещением и без смещения отломков в область резцов

2 группа – боковой (ментальны) перелом в области клыка и премоляра

3 группа – угловой (ангулярный)

4 группа – перелом венечного отростка в области ветви н.ч.

5 группа – перелом суставного отростка в области шейки суставного отростка.

Энтин делит переломы нч по характеру: одинарные, двойные, множественные, смещение отломков обусловлено мышечной тягой т.к. в области н.ч прикреплены все жевательные мышцы и ряд мимических.

Функциональные нарушения – небольшие припухлости, кровотечение, нарушение прикуса, лечится амбулаторно.

Принципы лечение переломов челюстей.

Лечение перелома ставит конечной целью восстановление анатомической целостности и полноценной функции.

Достигается:

1. Репозиция – сопоставление отломков в правильном положении.

2. Иммобилизация – неподвижность отломков и удержание до заживления.

Задачи решаются хирургическим или ортопедическим способом.

Репозиция может осуществляться:вручную(под анестезией), с помощью аппаратов, хирургическим путем (кровавая).

В комплекс систем лечения входит:

1. Первичная обработка раны

2. Репозиция и фиксация отломков

3. Мероприятия по борьбе с инфекцией

4. Костная пластика

5. Пластика мягких тканей

6. Мероприятия по борьбе с контрактурами

7. Решение проблем ложных суставов, микростомия

Вывихи и переломы зубов

Часто бывают во фронтальном участке в\ч, в следствии удара или падения, при откусывании пищи, можно вывихнуть рядом стоящие зубы при удалении зубов с корнем. Возникает частичный или полный разрыв тканей, волокон периодонта и повреждение нервно сосудистого пучка. Виден отек, кровоизлияние,ссадины в области рта. Рот иногда полуоткрыт, слизистая десны может быть разорвана,одна из стенок альвеолы сломана, возникает дефект зубного ряда, зубы повернуты, наклонены.

Лечение:под местной анестезией проводят репозицию вывихнутого зуба, иммобилизацию его надежно обеспечивает пластмассовая шина –каппа.

Перелом зубов

Причины: аналогичные как и при вывихе, перелом может быть продольным и поперечным. Перелом коронки:

1. В пределах эмали или дентина без нарушения целостности ее полости.

2. С обнаженной коронковой пульпой.

3. Полный отлом коронки на уровне шейки.

Перелом корня

Встречается в середине верхней и нижней трети корня. При переломе корня виден дефект раздичной формы, коронка иногда преобретает окраску от розового до фиолетового. На рентгене видны линии перелома корня зуба.

Лечение: при переломе коронки без вскрытия полости следует сошлифовать острые края и устранить дефект с помощью вкладки или пломбы. Если пульпа обнажена то её удаляют, канал пломбируют и восстанавливают отломившуюся часть. При полном отломе коронки зуба корень не удаляют,его используют для штифтов зуба или культевой вкладки.

Репанирующие аппараты.

К ним относятся проволочные или пластмассовые шины для межчелюстного натяжения, аппараты с винтами, с внеротовыми рычагами, пружинящими петлями, наклонными плоскостями. Они действуют по принципу натяжения, давления на смещаемые отломки. Состоят из опорных частей и действующих.

1. Шина Тигерштедта №3 с зацепными петлями

2. Шина Ванкевич

3. Шина Вебера №3, 5

4. Аппарат Катца

5. Аппарат курляндского

6. Аппарат Грозовского

Для натяжения и вправления тугоподвижных отломков при засторелых переломах применяются следующие аппараты:

1. Аппарат катца с вне ротовыми рычагами на нижнюю челюсть. Применяется при наличии костного дефекта. Состоит из колец к щечным поверхностям которых припаивают трубки для вне ротовых рычагов. Рычаги выводят из полости рта огибая угол рта образуя пневмо петлю и вторую направляют в противоположную сторону. Аппарат катца активируется разведением в стороны вне ротовых стержней. Стержни широховаты их стягивают лигатурой.

2. Аппарат курляндского применяется при переломах в пределах зубного ряда. Состоит из капп на щечных поверхностях которых припаины сдвоенные трубки или соответствующих стерженьков. Изготавливают каппы припасовывают в полости рта, снимаю слепки с вч и нч. Модель нч распиливают в области перелома на 2 части и составляют в прикусе в окклюдаторе. Припаивая сдвоинные трубки горизонтально, подбирают стерженьки, затем трубки распиливают и каппу цементируют. Устанавливают пружинящую дугу для репозиции в виде петли. После ее удаления вставляют стерженьки в трубки.

3. Аппарат Грозовского на нч. Применяется при малом количестве зубов на обоих отломках. Аппарат состоит из мет капп с припаянными плоскими трубками и плечевых отростках с отверстиями для винтов. Репанирующее приспособление состоит из вне ротовых стержней, в которые вставляются втулки, на одном стержне гайка для закрепления толкающего винта, а на другом опорная площадка. Репозиция идет 2-3 дня, подкручивая винт. Затем одевают фиксирующие отростки.

Резекционные аппараты.

Аппараты замещающие дефекты зубного ряда,заполняющие дефекты челюсти после операции.

Цель – восстановить функцию иногда удерживать отломки от смещения и мягких тканей лица от западания.

1. Непосредственные или иммидиат протезы. Изготавливают до операции и вводят в полость рта после резекции.

2. Последующие,пострезекционные – изготавливают в ближайшее время или в отдаленные через 2-3 мес. Отечественный специалист первым предложивший замещающий протез при резекции половины вч – Оксман. Он предложил 3-х этапный метод изготовления для вч.

1 этап – изготовление фиксирующей части

2 этап- изготовление резекционной части, после отливки модели вч с фиксирующей пластинкой, на модели отмечают границы резекции. Крайний зуб срезают до уровня шейки чтоб закрыть кость слизистой в этом месте. Остальные зубы срезают до уровня основания альвеолярного отростка с вестибулярной стороны и небные до середины неба. Зачищают пластинку по месту соединения, устанавливают зубы, моделируют, полимиризуют и тд.

3 этап – изготовление оптурирующей части или превращение временного протеза в постоянный. По мере заживления раны тампоны удаляют и небную часть протеза покрывают валиком из самотвердеющей пластмассы, для получения отпечатков краев полости и разобщение ротовой и носовой полостей. Через 1-2 мин вынимают и обрабатывают.

Изготовление протеза при резекции половины нч 2 этапа. Трудность в более сложной фиксации так как замещающая часть находится в одной стороне, более массивная не имеет костной опоры. Здоровая часть смещена средней линии,нарушена окклюзия. Это положение может закрепится рубцами. Чтобы предупредить это осложнение на фиксирующей пластинке устанавливают наклонную плоскость.

1 этап – изготовление коронок, фиксирующей пластинки с кламерами и наклонной плоскостью.

2 этап – изготовление резекционной части. Базис утолщают наружу и удлиняют позади зубных рядов для поддержания мягких тканей в области угла челюсти.

Формирующие аппараты.

Применяют при повреждение мягких тканей полости рта и при ротовой области. Служат опорой для мягких тканей, замещают дефекты зубного ряда кости, формируют пластический материал, образуют ложе для протеза, предупреждают образование рубцов. Без них мягкие ткани сморщиваются, западают лицо теряет естественную форму поэтому их нужно изготавливать до операции. Формирующие аппараты состоят из фиксирующих, замещающих и формирующих элементов в виде утолщенных базисов против участков подлежащих формированию. Они могут быть съемными и комбинированными, с сочетаниями в виде коронок и укрепленных на них съемных формирующих элементов.

1. При пластике переходной складки в преддверии полости рта наслаивают термомассу на край протеза или шины обращенной в сторону раны. Можно использовать проволочную шину выгибая ее по зубной дуге с петлями для наслоения термомассы.

2. При частичной потере зубов в протезировании съемным протезам к вестибулярному краю против операционного поля припаивают зигзаго-образную проволоку на проволоку на которую наслаивают термомассу.

3. Формирующий аппарат по Шуру. Отечественный специалист первым разработавший замещающий протез при полном удалении верхней челюсти Шур. К пост резекционным аппаратам относится- комбинированный протез Шура. Шур рекомендует формирующий протез верхней челюсти изготавливать с пальцевидными отростками в задней его части, по ним создают карманы (ниши) в задних отделах щек путем пересадки кожи, это обеспечивает фиксацию протеза в его задней части, передняя часть протеза фиксируется специальным внеротовым стержнем прикрепленным к гипсовой головной повязке. В дальнейшем передняя часть протеза фиксируется рубцами образовавшимися вокруг протеза в пост резекционном периоде. Протез такой конструкции может быть применен после односторонней и двусторонней резекции беззубой верхней челюсти. Его изготовление и пересадка кожи проводится через 3-4 месяца после резекции верхней челюсти методом отдаленного протезирования. При обширных дефектах челюсти и большом объеме формирующего протеза или при микростомии их делают складными или разборными.

Лицевые протезы.(экто)

Травматические дефекты лица устраняют пластическими операциями, но если больные ослаблены истощены изготавливают лицевые протезы, различают протезы губ, щек, глаза, подбородка, носа, уха. Их используют как временные до операции и постоянные. Требования:

1. Восстановить форму, контур лица.

2. Окраска и цвет должны подходить к тканям

3. Плотно прилегать к краям дефекта в спокойном состоянии и во время функции

4. Фиксация должна быть надежной

Для изготовления Экто протезов необходимо снять слепок со всего лица. Больному придают горизонтальное положение, вставляют трубки в нос. Смазываю вазелином брови, усы, бороду, голову и шею покрываю салфеткой. Лицо покрываю гипсом 1-1.5 см. затем снимают слепок вперед и несколько вниз чтобы избежать гематомы на спинке носа. Ложат в воду на 15-20 мин и отливают модель. Протез моделируют из воска, пластелина, ориетируясь на вторую половину,фото и тд. Отмоделированную композицию смазывают вазелином и с нее снимают слепок изолируют, залевают воск толщиной 1-1.5 мм, извлекают, а на гипсовую маску на края дефекта накладывают слой воска 5-10 мм и к нему приклеивают восковую композицию протеза. Примеряют на лице, корректируют и заменяют на соответствующую пластмассу. Крепление обеспечивается очковой оправой с помощью пластин охватывающие душки. А нижняя часть носа входит в дно носовых отверстий посредством пружины.

Протез орбиты.

На маске создают восковую модель протеза к внутренней поверхности век монтируют протез глаза затем его аккуратно отделяют к воску приклеивают брови и ресницы. Гипсуют и заменяют пластмассой, обрабатывают. На заднюю стенку орбиты прикрепляют глаз, фиксируют на лице при помощи скобок и очковой оправы. Протез ушной раковины изготавливается из эластичной пластмассы, моделируюи из воска, подбирают окраску. При полном отсутствии уха используют слуховое отверстие изготавливая протез с придатком входящим в него. Это способствует креплению нижней части протеза. Верхнюю часть протеза укрепляют пружинкой перекинутой на противоположную сторону головы. В случаях тяжелых повреждениях лица возникает необходимость одновременного протезирования челюстей и тканей лица, лицевые протезы соединяют с одной стороны с помощью шарниров или магнитов с протезами челюсти с другой на очковой оправе. Для укрепления протеза уха лучше использовать – пружины. Лицевые экто протезы фиксируются – очковой оправой. Используется пластмасса эгмос 12.

Челюстно-лицевая ортопедия

Является разделом ортопедической стоматологии, который занимается вопросами клиники, диагностики и лечения повреждений и дефектов челюстно-лицевой области, возникших в результате травмы огнестрельного или неогнестрельного происхождения, или перенесенных заболеваний, дефектов мягкого неба, ТВ неба и губы.

ЧЛ ортопедия состоит из двух частей:

1. Челюстно-лицевая травматология – хирургическая диагностика (оперативные методы закрепление отломков)

2. Челюстно-лицевое протезирование

1. Восстановить анатомическую целостность челюстно-лицевой области, контуры лица, целостность костей

2. Восстановить функции: жевания, приёма пищи, разговорной речи.

Основные задачи челюстно-лицевой ортопедии

1. Протезирование больных с врожденными и приобретенными дефектами лица и челюстей

2. Создание ортопедических конструкций для правильного составления отломков,для исправления неправильно сросшихся отломков, для устранения последствий травм (рубцов, контрактур)

3. Изготовление ортопедических конструкций при подготовке больных к операции и для обеспечения наиболее благоприятных условий в пост. операционный период.

4. Изготовление специальных протезов при проведении костно-лицевых операций и пластике мягких тканей

5. Лечение заболеваний жевательных мышц и ВНЧС